الوصمة وعلاقتها بتقدير الذات والاستبصار لدى عينة من مرضى الفصام

مقدمـــة :

یُعد الفصام لب الاهتمام الإکلینیکى الذى کان محور اهتمام عدید من الدراسات ، وهو أکثر الأمراض النفسیة والعقلیة شیوعًا فى مصر ، خاصة إذا أخذنا فى الاعتبار أن المرض یصیب الفرد فى سن الشباب والنضوج ، أى فى فترة الدراسة والعمل والازدهار الفکرى وتحدید الهویة ؛ مما یجعل الفصام لیس بظاهرة مرضیة فقط بل ظاهرة تؤثر على الناحیة الاقتصادیة والاجتماعیة . ویمثل مرض الفصام حوالى 60% إلى 70% من المرض نزلاء مستشفیات الصحة النفسیة فى مصر(أحمد عکاشة، 2010 ، 297) (^**).

وتتمثل مشکلة الفصام فى أنه یمثل خسارة للفرد والمجتمع ؛ فالفرد             یضطرب لدیه التفکیر - وهو قمة الحاجات الإنسانیة -  کما یضطرب لدیه الإدراک والوجدان والإرادة والسلوک ، أى أن الفصام یؤدى إلى مسخ الشخصیة ، وفى                    الوقت ذاته یحرم المجتمع من جزء مهم من طاقته ، بل إن الفصام فى بعض أنواعه – البارانویا مثلاً یمثل خطراً على المجتمع لوجود معتقدات لدى المریض بأن               المجتمع یهدده ، ویمثل خطراً علیه ؛ ومن ثم فقد یقدم على بعض الأفعال ، ومنها قتل الآخرین (Sadock , et al., 2015, 300-303) .

ومرض الفصام من الأمراض التى یصاحبها اضطراب فى مجالات متعددة لدى المرضى المصابین به ، وتشمل هذه الاضطرابات الوظائف المعرفیة والجسمیة  والمزاجیة، والأدوار الاجتماعیة والمهنیة والمادیة ، مما ینعکس على جودة الحیاة لدى مرضى الفصام.(Hamoud, 2006 , 89 ).

ویشیر سیلفانو أریتى (1991 :17)  إلى أن الاعتقاد بأن مرض الفصام غیر قابل للعلاج لشدة أعراضه اعتقادً خاطئ تماما ؛ إذ أشارت الدراسات إلى أن واحد من بین ثلاثة مرضى یشفى تماما ، وأکثر من الثلث یتحسن تدریجیا بدرجة تکفى لأن یحیا حیاة عادیة ، ومما یجدر ذکره – وفقا للباحث – أن التحامل على المرض العقلى آخذ فى التناقص السریع ، ولم یعد ملحوظاً کما کان من قبل ، ولکنه مازال موجودًا لدى بعض الناس فى معظم الثقافات ؛ حیث یعتبرون أن المرض العقلى وصمة Stigma  أى صفة شائنة تجلب العار والشعور بالدونیة والخزى لدى المریض ولدى أسرته بل ولدى المجتمع،  وتؤدى وسائل الإعلام دوراً کبیرا فى تعمیق هذه الصورة السلبیة عن المرض العقلى بالسخریة من المریض  العقلى والمبالغة فى وصف الأعراض لإثارة الضحک والسخریة منه ؛ـ بل من السخریة من المعالج النفسى  أو الطبیب النفسى أیضاً ؛ مما یعمق الصورة الذهنیة السلبیة المتداولة فى الثقافة عن المرض العقلى والمریض العقلى.

ویشیر  هارتمان وآخرین (Hartman et al., 2013 , 28-42) إلى أن بعض المجتمعات تمیز ضد المرضى العقلیین فیما یعرف باسم الوصمة العامة تجاه المرض العقلى Public stigma  أن الوصمة الاجتماعیة Social Stigma  والتى تتسم بالتباعد عن المریض العقلى والصورة السلبیة تجاهه والتى تتضمن أنه خطر على المجتمع ، وأن تصرفاته لا یمکن التنبؤ بها ، وأنه یجلب العار والخزى لأسرته ، وأن مرضه غیر قابل للشفاء ، وأنه یفتقر إلى الذکاء ، وأن سلوکه یتسم بالشذوذ والغرابة ، مما ینعکس على صورة المریض العقلى الذهنیة لدیهم ، وینعکس على تعاملاتهم معه ، ویصیب المریض بل وأسرته بالوصمة الذاتیة والشعور بالخجل والخزى والعار والدونیة ، وهذا قد یؤدى إلى شعور المریض بالوصمة الذاتیة التى تجعله ینکر أو یتجاهل مرضه ،  ولا یسعى إلى طلب العلاج ، وإذا بدأ العلاج قد لا یکمله ، وهو یشعر کذلک بالضعف  والسلبیة والنقص والفشل والعجز والیأس وفقد المکانة ، وهذا کله یسبب الوصمة الاجتماعیة الذاتیة للمرض العقلى.

ویشیر کلاهیر (Kalaher et al., 2010 , 381-388)  إلى أن الوصمة الاجتماعیة غالبا ما تبدأ من خلال ، الجیران وسریعًا ما تنتقل إلى الأفراد والزملاء ، حتى یجد المریض نفسه منعزلاً ، ویتحطم الحائط الدفاعى الذى یحمى به نفسه ، فیبدأ فى استدخال الوصمة إلى ذاته ، ویصبح معزولا ، فلا یطلب المساعدة الطبیة أو النفسیة ، ویعانى من مشکلات متعددة مثل مشکلات الدراسة إذا کان طالباً ، أو الطرد من العمل إذا کان موظفاً بسبب المشاکل ، وتکرار الغیاب ، وعدم الترکیز ، وتدنى تقدیر الذات، ونقص الکفایة الشخصیة ، ومشکلات العلاقات مع الآخرین .

وأشارت منظمة الصحة العالمیة (W.H.O, 2003) إلى أن الوصمة هى العائق الأساسى فى طلب المساعدة العلاجیة والاشتراک فى البرنامج العلاجى والاستمرار فیه .

ویشیر لانیین وآخرون (Lannin et al., 2013 , 64-93) إلى وجود علاقة بین الوصمة الذاتیة وتقدیر الذات ، وأن الوصمة الذاتیة قد تقلل من شعور الفرد بالقیمة وتزید من شعوره  بالدونیة والضعف ، إلا أنه من ناحیة أخرى فإن تقدیر الذات عندما یکون إیجابیاً أو مرتفعًا فإنه یقلل من التأثیر السلبى للوصمة الاجتماعیة ، بمعنى أن تقدیر الذات عامل حصانة أو وقایة یقلل من التأثیرات السلبیة لنظرة المجتمع للمریض، ویجعل المریض العقلى یقاوم الضغوط  والنواتج المرتبطة بالمرض خاصة الضغوط الاجتماعیة .

کما یشیر کل من دیفید (David, 1990: 798-808 )، وکذلک هویدا أحمد (2016: 3 )  إلى أن هناک متغیرات أخرى قد تسهم فى زیادة الأعراض المرضیة والشعور بالوصمة مثل نقص الاستبصار ، وهو ما یؤدى بالمرضى إلى عدم الاعتراف بالمرض أو إنکاره من أجل الحفاظ على تقدیرهم الذاتى ، وکذلک المحافظة على نظرة إیجابیة لهم ، وربما ینکرون کونهم مرضى عقلیین کوسیلة للتکیف من أجل حمایة أنفسهم من وصمة العار التى سوف تلحق بهم ، وهذا الدفاع قد یمنع المریض من البدء فى العلاج أو الاستمرار فیه .

أما الاستبصار بالمرض فهو یتضمن الوعى بالمرض وأعراضه ونواتجه ومتطلباته فهو یقلل من إنکار المرض العقلى ، ویقلل من الانتکاسة ، ویزید من الاستجابة للعلاج والالتزام بتعاطى الأدویة وتحسین الأعراض وتطور مهارات العنایة بالذات والمهارات اللازمة للتکیف مع الحیاة ومع ضغوط المرض العقلى ومع الوصمة الاجتماعیة(Baier, 2010 : 356-361).

مشکلة الدراسة :

یُعد الفصام أکثر الأمراض النفسیة والعقلیة تأثیرا على الفرد والأسرة ؛ إذ یشیر  صادوق وآخرون (Sadock, et al., 2015 :300-301) إلى أن الفصام قد یبدأ مبکراً لدى الذکور من 10-25 سنة ، ولدى الإناث من 25-35 سنة ، أى فى فترة الشباب وتحدید الهویة والدراسة وبدایة العمل ، مما یجعل الفصام لا یؤثر فقط على الناحیة الاقتصادیة والاجتماعیة  فحسب ، ولکن یؤثر أیضاً على الدراسة والعمل والأسرة ؛ إذ یؤدى إلى تفکک الأسرة والانطواء وأحیانا السلوک الإجرامى .

کما أنه یؤدى إلى مضاعفات ، منها :

1-  الفشل  الدراسى رغم أن المریض قد یتمتع بذکاء متوسط أو فوق المتوسط.

2-  فشل المریض فى عمله وزیادة أخطائه وغیابه عن العمل وسوء علاقاته مع زملائه .

3-  الإقامة بالمستشفیات لفترات طویلة .

4-  تکلفة العلاج .

5-  قصر حیاة الفصامیین إما لکثرة الانتحار أو لسوء التغذیة الذى تنشأ عنه الأمراض أو سوء الرعایة الطبیة .

وتجدر الإشارة إلى أن حوالى 5% من مرضى الفصام یحاولون الانتحار ، وأن حوالى 10% منهم ینهون حیاتهم فعلاً . ویمثل مرضى الفصام حوالى 60 – 70% من المرضى فى مستشفیات الصحة النفسیة فى الولایات المتحدة الأمریکیة وفى أوروبا وفى مصر (أحمد عکاشة ، 2010).

وینتشر مرض الفصام بنسبة 0.5% من مجموع السکان منهم 50% ممن یطلبون المساعدة العلاجیة ، ویعود عدم طلب المساعدة العلاجیة أو التأخر فیها أو عدم الاستمرار فیها إلى عدة عوامل ؛ منها الوصمة الاجتماعیة التى تسم المریض بأنه خطر وغیر ذکى ویتسم بالغرابة ولا یمکن التنبؤ بأفعاله ، والوصمة الذاتیة التى تتضمن الشعور بالعار والخجل والخزى والدونیة والعجز والیأس والفشل نتیجة للإصابة بالمرض العقلى – لا سیما إذا ارتبطت هذه الصورة الذهنیة بانخفاض تقدیر الذات ونقص الکفایة الشخصیة ونقص الاستبصار.(Stinar , 2013)

وقد تبین للباحثة فى أثناء تفاعلها مع الطلاب ، وکذلک اشتراکها فى الإشراف على الطلاب فى الزیارات المیدانیة لمستشفیات الصحة النفسیة ، انتشار المعتقدات السلبیة تجاه المرض النفسى والعلاج النفسى سواء لدى بعض الطلاب أو لدى المرضى أنفسهم وأن هناک وصمة عالیة ضد المرض النفسى والعقلى قوامها الشعور بالذنب والخزى والخجل نتیجة شعور المریض بأنه موصوم اجتماعیًا بالمرض العقلى ، وهذه المعتقدات تعمل باعتبارها مانعًا من الإفادة من خدمات الصحة النفسیة والعلاج النفسى . بل إن الباحثة وجدت فى بعض مستشفیات الصحة النفسیة أن هناک بعض المرضى قد شفوا تماما من الأعراض المرضیة للفصام ، ومع ذلک أحجم ذووهم عن استلامهم ، وعند إجراء المقابلة الشخصیة مع المرضى وذویهم اتضح شعور الطرفین بالعار والوصمة من المرض العقلى ، وقد أشار بعض أهالى المرضى العقلیین إلى أن أهل المنطقة التى یسکنون فیها یطلقون على منزلهم منزل المجانین ، ولا یلعبون مع أطفالهم ، وأشار بعضهم  إلى أن بناته لم یتزوجن لوجود شقیق لهم مریض عقلى – یعالج فى المصحة النفسیة ، بل إن بعض أهالى المرضى أفادوا بأنه من الأفضل اعتبار هؤلاء المرضى قد ماتوا .  وهذا الأمر یعقد الصورة الإکلینیکیة أمام العاملین فى علاج الأمراض العقلیة والذى یتطلب معرفة طبیعة الوصم الذاتى والاجتماعى ودورهما فى زیادة الأعراض المرضیة خاصة العقلیة أو المعرفیة ؛ وکذلک زیادة الضغوط المرتبطة بالمرض وأیضا التأخر فى طلب المساعدة العلاجیة ، ولهذا یمکن صیاغة مشکلة الدراسة فى التساؤلات الآتیة :

1-  ما مدى العلاقة بین إدراک الوصمة الذاتیة وتقدیر الذات لدى مرضى الفصام.

2-  ما مدى العلاقة بین إدراک الوصمة الذاتیة والاستبصار لدى مرضى الفصام

أهداف الدراسة :

تهدف الدراسة الحالیة إلى الکشف عن علاقة الوصمة الذاتیة بکل من تقدیر الذات والاستبصار لدى عینة من الذکور الفصامیین المقیمین فى القسم الداخلى بمستشفى الخانکة للصحة النفسیة .

کما تهدف الدراسة أیضاً إلى تعریب وتقنین مقیاس الوصمة الذاتیة المرتبطة بالفصام کى تخدم العاملین فى مجال علاج الأمراض العقلیة  ، وکذلک تعریب        وتقنین مقیاس الاستبصار لدى مرضى الفصام لیکون أداة للعاملین فى مجال          الصحة النفسیة لقیاس مدى الاستبصار بالمرض العقلى قبل وفى أثناء العلاج ؛ لأن الاستبصار مؤشر مهم  للالتزام بالبرنامج التعریفى والشفاء من المرض العقلی (Roseman , et al., 2008 , 760-765).

أهمیة الدراسة :

تکتسب هذه الدراسة أهمیتها من اعتبارین أساسیین هما الشریحة التى تتناولها الدراسة والموضوع الذى تتصدى له ، وتتبلور أهمیة الدراسة فیما یأتى :

[ أ ]  الأهمیة النظریة :

1-  یشکل مرضى الفصام أعلى نسبة من المترددین على مستشفیات الصحة النفسیة وکذلک فإن المریض أحیانا قد یکون مصدر خطورة على حیاته وحیاة             الآخرین ؛ بالإضافة إلى التدهور الشامل فى الشخصیة، وتدهور فى الإدراک           والتفکیر والتذکر والإرادة  والسلوک والوجدان ؛ مما یحتم طلب المساعدة العلاجیة  (Sadock, et al., 2015).

2-  التعرف على مظاهر الوصمة الذاتیة لدى مرضى الفصام والمتمثلة فى الشعور بالذنب والخزى والفشل وغیرها .

3-  دراسة العلاقة بین الوصمة الذاتیة وتقدیر الذات باعتبار أن تقدیر الذات من أهم متغیرات الشخصیة على الإطلاق (Mack, 1983)

4-  دراسة العلاقة بین الوصمة الذاتیة والاستبصار باعتبار أن الاستبصار هو أهم المتغیرات التى تساعد مریض الفصام على سرعة الشفاء ، بل إن الاستبصار فى حد ذاته هو مؤشر للشفاء من الأمراض (هویدا أحمد،2016)

[ ب ] الأهمیة التطبیقیة : تتمثل الأهمیة التطبیقیة فى :

إمکانیة توظیف نتائج هذه الدراسة فى وضع برامج علاجیة للتقلیل من الوصمة الذاتیة وزیادة الشعور بالقیمة والاستبصار لدى مرضى الفصام .

مصطلحات الدراسة :

1-  الوصمة Stigma   :

هى إدراک الفرد وشعوره بالذنب والخزى والعار والرفض من الآخرین نتیجة لمرضه العقلى ، وقد ینتج عنها عزل الفرد ، لأنه موصوم اجتماعیا ، ویتم مضایقته والتقلیل من شأنه والتمییز ضده فى مجالات الحیاة ( الدراسة ، العمل ، العلاقات ، السکن) (Corrigan , 2004, Byrne , 2000).

ویمکن تعریف الوصمة إجرائیاً بأنه الدرجة التى یحصل علیها المستجیب فى مقیاس الوصمة ( إعداد : الباحثة ) .

2- تقدیر الذات Self- esteem  :

یعرف تقدیر الذات بأنه " تقویم الفرد لذاته فیما یتعلق بأهمیتها وقیمتها ؛ ویشیر التقدیر الإیجابى للذات إلى مدى قبول الفرد لذاته وإعجابه بها ، وإدراکه لنفسه على أنه شخص ذو قیمة جدیر باحترام وتقدیر الآخرین .

أما التقدیر السلبى للذات فیشیر إلى عدم قبول المرء لنفسه وخیبة أمل فیها ، وتقلیله من شأنها وشعوره بالنقص عند مقارنته بالآخرین ، وغالبا ما یرى نفسه فى هذه الحالة على أنه لیس له قیمة أو فائدة (ممدوحة سلامة ، 1991) .

ویمکن تعریف تقدیر الذات إجرائیاً بأنه الدرجة التى یحصل علیها المستجیب على المقیاس المستخدم فى الدراسة الحالیة  ، وهو مقیاس روزنبرج لتقدیر الذات (ترجمة:ممدوحة سلامة ، 1991) .

3- الاستبصار :

ویعنى وعى المریض بوجود اضطراب عقلى لدیه ؛ وکذلک وعیه بنواتج وأعراض المرض ورغبته فى تلقى واستمرار البرنامج العلاجى (Kemp and David, 1996 , Mintz et al., 2004)

ویمکن تعریف الاستبصار إجرائیاً بأنه " الدرجة التى یحصل علیها المستجیب على مقیاس بیک للاستبصار (ترجمة : الباحثة ).

4- الفصام Schizophrenia

هو مرض ذهانى یتسم بمجموعة من الأعراض النفسیة والعقلیة التى           تؤدى – إن لم تعالج فى بدء الأمر – إلى اضطراب وتدهور فى الشخصیة والسلوک،         وأهم هذه الأعراض اضطرابات التفکیر والوجدان والإدراک والإرادة والسلوک.                (أحمد عکاشة ، 2011 : 249).

الإطار النظرى :

أولاً : الوصمة : Stigma

لقد بدأ استخدام کلمة وصمة لأول مرة فى المجتمعات الیونانیة والرومانیة القدیمة، وکانت الکلمة تستخدم لتصف الوشم أو الحرق أو الکى الذى یتم على المجرمین أو الرقیق لیصف مکانتهم الاجتماعیة المتدنیة أو انحرافهم وعدم طاعتهم للقانون (Jones, 1987)

وفى العصور الوسطى فى أوروبا استخدمت الوصمة من خلال اتخاذ بعض الإجراءات ضد بعض الناس ( ثقب الأذن ، قص الشعر ، کى بالنار )  لإحداث علامة لدى بعض الأشخاص لتحذر عامة الشعب من الاقتراب منهم ، وفى القرن الثامن عشر أصبحت کلمة الوصمة تطلق على الأشخاص الذین یعانون من أمراض أو عیوب جسمیة، وفى القرن العشرین أخذت کلمة الوصمة منحاً اجتماعیا لتدل على قیام أفراد المجتمع بدوافع ثقافیة واجتماعیة بوصم أشخاص أو إطلاق ألقاب سیئة علیهم من شأنها أن تظهرهم بأنهم غیر طبیعیین أو یشعرون بالخزى أو الخجل أو العار (Marx, 2001)

وقد بدأت الدراسة المنتظمة للوصمة فى مجال الأمراض النفسیة والعقلیة على ید جوفمان (Goffman, 1963) ؛ إذ أشار إلى وجود ثلاث تصنیفات للوصمة:

1-  وصمة متعلقة بالهویة ( السلالة ، اللغة ، العرق ،  اللون ، الدین ).

2-  وصمة متعلقة بتشوهات الجسم ( الحرق ، العمى ، فقد الأطراف ، عیوب شکلیة واضحة وأمراض جلدیة ) .

3-  وصمة متعلقة بشخصیة الفرد (المرض العقلى ، الإدمان ، الإجرام ).

وأوضح جوفمان أن الوصمة المتعلقة باللون مثلاً کانت لها آثار سلبیة على الزنوج فى الولایات المتحدة الأمریکیة ؛ إذ کان یحرم علیهم دخول بعض المدارس والمطاعم والأماکن العامة ، وهذا کان واضحا أیضا فى جنوب أفریقیا بسبب اللون .

وأشار جونز وکوراجان (Jones and Corrigan, 2014 : 9)إلى أن الوصمة فى مجال الأمراض النفسیة والعقلیة تتضمن التعصب والتمییز ضد المرضى العقلیین من قبل أفراد المجتمع ، وبالتالى فإن المرضى العقلیین لا یعانون فقط من أعراض المرض ، ولکنهم أیضا یعانون من النفى أو الاستبعاد الاجتماعى  ، وبالتالى فإن المریض علیه أن یتعامل مع أعراض المرض ومع نظرة المجتمع التى تجعل المریض یشعر بالخزى والعار وتشویه السمعة ، وتؤکد النظرة الاجتماعیة والمعتقدات أن المرضى العقلیین لا یمکن التنبؤ بأفعالهم ،  ویمثلون خطراً على المجتمع  ، ویحتاجون إلى الرعایة مثل الأطفال ویمیلون إلى العزلة ویفتقرون إلى المهارات الاجتماعیة ، والوصمة قد تکون شدیدة فی  حالة الأمراض العقلیة  ، وقد تکون أقل شدة أو حدة فى حالة نقص الأمراض النفسیة          مثل الاکتئاب .

ویرى ستنیر (Stinar , 2014 : 9-11)أن خبرات الوصمة الذاتیة تؤدى إلى شعور الفرد بالخزى والخجل والعار من المرض العقلى ،  وأما الوصمة الاجتماعیة أو العامة فهى من المجتمع تجاه المریض العقلى .

وقد یکون هناک أفکار ومعتقدات وسلوکیات تمیل إلى تهمیش فئة معینة من المجتمع على أساس الحالة الاقتصادیة (الفقر  ، أو النوع  ، أو السلالة  ، أو التوجه الجنسى  ، أو العیوب الجسمیة ) ، فعلى سبیل المثال فإن النساء  أکثر إدراکا للوصمة من الذکور  وأکثر تأثراً بها ، فى حین أن الأشخاص الذین یعانون من الجنسیة المثلیة یشعرون بالوصمة أکثر من ذوى الجنسیة الغیریة .

ویشیر فونج وآخرون (Fung et al., 2008)  أن الوصمة الذاتیة تحدث عندما یستدخل الأفراد خصائص الخزى Disgraceful والعار والتأنیب واللوم تجاه أنفسهم وتجاه مرضهم العقلى ؛ ومن ثم فإن الوصمة الذاتیة تسبب لدى الفرد شعوراً وإدراکاً بانخفاض تقدیر الذات وانخفاض الفعالیة الذاتیة  ، وهما الصفتان اللتان تساعدان المریض على الاستمرار فى الحیاة ومواجهة ضغوطها والإقبال على البرنامج العلاجى ، وتخففان من شدة الأعراض .

وبمعنى آخر فإن الوصمة الذاتیة تحدث عندما تجعل الثقافة الفرد یعزو أسباب المرض العقلى إلى ذاته وأنه فى مکانة أدنى من الآخرین لأسباب تتعلق به هو شخصیًا ، وتمتد هذه النظرة لتشمل الآخرین الذین قد یلومون المریض العقلى ، ویقللون من شأنه ویحتقرونه ، ویشعرون بالتهدید والخوف منه ، وأنه ومرضه العقلى یجلبان العار والخزى .

ویشیر کیندر (Kender , 2013) إلى أن المرضى العقلیین لا یواجهون ویعانون فقط من أعراض المرض العقلى ولکنهم یعانون من النظرة السلبیة للمجتمع تجاههم ؛  فهم یعانون من التعصب والتمییز ضدهم ، ویعانون من الاستبعاد الاجتماعی لهم ؛  إذ یتم تجنبهم وإشعارهم بالخزى والخجل والعار ، وهذا ینطبق على معظم الثقافات بما فیها الثقافة الأمریکیة والثقافات الأوروبیة  ؛ إذ أن الصورة الذهنیة الموجودة فى معظم الثقافات والتى تدعمها بعض وسائل الإعلام وبعض الأفلام والمسرحیات من أن المریض العقلى لا یمکن التنبؤ بما قد یقوم به Unpredictable   ، ویمثلون خطراً على الآخرین Dangerous وعلى أنفسهم، وهم غیر مسئولین عن أفعالهم Irresponsible  ، وهم یحتاجون إلى الرعایة والمتابعة مثلهم مثل الأطفال ، ولذلک فإنهم لا بد من عزلهم واستبعادهم من المجتمع ، کما أن بعض الناس یعاملون المرضى العقلیین بطریقة أقل رحمة ، وأقل دعما ومساندة وأقل صبراً وأکثر غضباً وانفعالاً علیهم وذلک بالمقارنة بالمرضى الجسمیین ، وهم ینظرون إلیهم على أنهم یفتقرون إلى المهارات الاجتماعیة ، ومن ثم فهم یجعلونهم على مسافة اجتماعیة بعیدا عنهم ، ویبدو أن الأمراض النفسیة مثل الاکتئاب تکون الوصمة الذاتیة والاجتماعیة أقل بالمقارنة بالفصام .

وینظر ثورنکروفت وآخرون (Thorneycroft et al., 1999)  إلى أن الوصمة الاجتماعیة أو العامة على أنها الدرجة التى تعبر عن الاتجاهات السلبیة من الجمهور أو الناس تجاه المرضى العقلیین ، ویترتب على هذا الاتجاه أن یکون هناک تنمیط سلبى للمرضى العقلیین وتمییز فى المعاملة ضدهم ، فعلى سبیل المثال فإن الناس یعتقدون أن الفصامیین یمثلون خطراً وتهدیدا ویجب الخوف منهم ؛ لأنهم قد یقومون بتصرفات مفاجئة. ومن ناحیة أخرى فإن الوصمة الاجتماعیة أو العامة قد تنعکس على الوصمة الذاتیة التى یشعر بها المریض ، أو أن الوصمة الذاتیة تعکس الوصمة الاجتماعیة أو العامة ، فعلى سبیل المثال فإن مریض الاکتئاب لدیه اعتقاد بأن المجتمع یعتقد أن مریض الاکتئاب قد اکتئب بسبب افتقاره إلى قوة العزیمة ، قد تکون انعکاسا للوصمة الاجتماعیة " مرضى الاکتئاب یفتقرون إلى قوة الإرادة أو العزیمة " وتصبح بعد أن یستدخل مریض الاکتئاب هذا المعتقد " أنا أشعر بالافتقار إلى العزیمة أو الإرادة ، لأننى مکتئب " فهنا المریض استدخل الوصمة الاجتماعیة لتصبح وصمة ذاتیة تزید من شدة الأعراض المرضیة لدیه .

وتشیر بونفاین (Bonfine, 2013 : 1-3) إلى أن الوصمة هى أساساً ظاهرة اجتماعیة Social Phenonenan  تکمن جذورها فى العلاقات الاجتماعیة وتتشابک من خلال الثقافة ، وتنعکس على الأفراد المرضى (العقلیین). وهى علاقة أو صفة یمیز بها المجتمع بین شخص وآخر ، ویوصم الشخص الآخر (المریض العقلى ) بصفات نفسیة واجتماعیة تقلل من شأنه ، وتجعله غیر مرغوب فى المجتمع ، وهذه النظرة الاجتماعیة تتمثل فى تعبیرات وکلمات وانفعالات واتجاهات وسلوکیات سلبیة تجاه المریض العقلى؛  مما یجعله یشعر بأنه غیر طبیعى وأقل من الآخرین، وهذه الوصمة أو التسمیة تجعل المجتمع ینمط المریض العقلى ، ویعزله ویتباعد عنه ویفقده مکانته الاجتماعیة وعلى جانب آخر فإن الوصمة تجعل المجتمع یمنع المریض العقلى من تحقیق أهدافه فى الحیاة مثل ( الوظیفة الثابتة ، الاستقلالیة ) ، وهذا التمییز ضد المریض العقلى ووصمه بالمرض العقلى یجعله منکراً للمرض غیر حریص على العلاج .

نظریات الوصمة :

على الرغم من الاتجاهات والمعتقدات نحو الوصمة موجودة لدى کل           الثقافات فإن وصمة المرض العقلی قد احتلت مساحة بحثیة کبیرة منذ أن نشر جوفمان (Goffman, 1963)نظریة إطلاق المسمیات أو نظریة الوصم Labeling theory  ، وکان أول من حاول فهم الوصمة ، وهو یعرف الوصمة على اعتبار أنها " الانحراف عن قواعد ومعاییر السلوک السوى فى إطار ثقافة معینة أو مجتمع معین "  ؛  فالمجتمع یدرک أن سلوک المرضى العقلیین لا یمکن التنبؤ به ، وهؤلاء الأشخاص یمکن تسمیتهم بأنهم مرضى عقلیین ، وهم یعالجون فى مصحات ، وهم یتسمون بالعنف ، ولا یمکن شفاؤهم ، ویفقدون استقلالهم وحقوقهم ، وحتى عندما یعالج الفرد ، ویتم شفاؤه شفاء کاملاً فإن الوصمة تظل لاصقة به .

ویرى رابکین (Rabkin, 1974) أن المریض العقلى السابق Ex. Mental الذى تم علاجه وشفاؤه یکون أسوأ حالاً من المجرم السابق Ex. Criminal               ( فى السکن ، العلاقات ، العمل ) وتلک الاتجاهات تعکس رفضاً من المجتمع للمریض العقلى أکثر من رفضه للمجرمین.

(1) نظریة التحلیل النفسى :

لم یتحدث فروید بشکل مباشر عن الوصمة ، ولکن نظریة التحلیل النفسى أشارت إلى أن الفرد قد یستخدم آلیات دفاعیة تحمیه من استدخال الوصمة الاجتماعیة المتعلقة بالمرض العقلى ، لأن الوصمة الاجتماعیة تتضمن شعور المجتمع بالازدراء والتحقیر وتشویه السمعة وتجرده من مکانته الاجتماعیة ، والتمییز غیر العادل ضد الموصوم وتجریده من الأهلیة الاجتماعیة ، وهذه هى الوصمة الاجتماعیة التى قد تنتقل وفقا لنوعیة التحلیل النفسى من خلال میکانزم التوحد بالمعتدى إلى وصمة ذاتیة ؛ إذ تنتقل الصورة السلبیة للموضوعات الخارجیة المتعلقة بالوصمة الاجتماعیة والتحقیر من شأن المریض والشعور بالخجل والخزى من وجوده لتستقر صورة المعتدى  داخل الفرد الموصوم کإحدى المنظمات النفسیة ؛ إذ یکون لوم الذات ناتجاً عن لوم الآخر وتحقیر الذات ناتجاً عن تحقیر الآخر . ( رشا  الدیدى ومریم صالح ، 2015 : 3-46)

(2) نظریة العزو Attribution Theory

فى المدخل الاجتماعى المعرفى Social Cognitive approach  المریض العقلى یدرک أنه مختلف عن الآخرین بسبب مرضه العقلى مثل ( أن یتکلم مع نفسه ، وجود أفکار بارانویة ، نقص فى مهارات رعایة الذات) ، ویبدأ التنمیط من المجتمع تجاه المرضى العقلیین ، ویکون التنمیط من البیئة ، والوالدین ، والإذاعة ووسائل الإعلام والموروث الثقافى [ الأفعال ، الأفکار الموروثة عن الأمراض العقلیة ] ، وتظهر الصورة الثقافیة المستمدة من برامج التلفزیون المریض العقلى بوسمه مصدراً  للسخریة أو العنف  أو التصرفات اللامعقولة والعزلة الاجتماعیة ، وتنظر بعض الثقافات إلى المرضى        العقلیین على اعتبار أنهم غیر قادرین على رعایة أنفسهم ، ویمثلون خطراً ؛ وبالتالى  یکون الاستبعاد الاجتماعى والعزل عندما یقرر الآخرون أن المریض العقلى خطر ،  ویجب استبعاده وعزله فى أماکن محددة بعیدا عن التعامل مع الناس العادیین ؛  فالانسحاب الإجبارى والاستبعاد شکل من أشکال الوصمة ضد المرض العقلى (Corrigan and Kosyluk, 2014 :35 – 56).

وفى المجتمع المصرى نجد أن بعض المرضى العقلیین وأسرهم  خاصة فى المناطق الریفیة أو الشعبیة قد یعزون المرض العقلى والوصمة المرتبطة به إلى بعض الأسباب المرتبطة بالثقافة مثل السحر والحسد والحظ والأعمال السفلیة ؛ لذلک            فهم قد یتجهون فى بدایة مرض الفصام إلى رجال الدین وأحیانا السحرة والدجالین للعلاج وطلب المساعدة العلاجیة المتخصصة ، ثم یتجهون بعد ذلک إلى المتخصصین فى           العلاج النفسى.

کما أن النظرة للمریض العقلى فى المجتمعات العربیة تشبه مثیلتها فى البلاد الأوروبیة ، حیث الشعور والخزى والخجل والعار وإحاطة الأمر بالسریة والکتمان عندما یوجد مریض عقلى أو نفسى داخل الأسرة . (عبد الستار إبراهیم ، 2008)

(3) المنظور المعرفى :

یرى أرون بیک وآخرون (Beck et al., 2004 : 282 -283)   إلى أن ما نفعله یتوقف على ما نفکر فیه ، وأن أفکارنا ومعتقداتنا تحکم سلوکیاتنا ، وأن کل فعل أو انفعال بما فیها الاتجاهات نحو الأمراض النفسیة والعقلیة یسبقها بنیة معرفیة تکون مجموعة من الآراء والأفکار والمعتقدات تجاه المرض العقلى أو النفسى ، وهذه المعتقدات تحکم وجهة نظر الثقافة ووجهة نظر المریض فى المرض العقلى ؛ إذ  تنظر معظم الثقافات إلى المریض العقلى على أنه " مجنون وخطر وعنیف ویشعر بالعجز والیأس ، وأنه لا قیمة له، وأنه غیر مرغوب فیه ، وأنه لن ینجح فى الزواج أو العمل " . وتمثل هذه المعتقدات عامل خطورة للاستبعاد الاجتماعى للمریض العقلى وعامل خطورة للمریض لشعوره بالدونیة والخجل والخزى ، وبالتالى إنکاره للمرض وإحجامه عن العلاج .

ویرى بیک أن هناک معتقدات تلتصق بالمریض بمجرد علمه بمرضه العقلى ، وهذه المعتقدات السلبیة تشعر المریض بالوصمة والعجز مثل :

-      أنا مریض بالفصام ولذلک فإننى أعتقد أننى شخص غیر کفء ولیس له قیمة وفاشل .

-      أعتقد أن الفصام لیس له علاج .

-      أعتقد أن المرضى العقلیین أقل ذکاءً وأکثر ضعفا من العادیین .

-      أعتقد أننى لن أستمر فى عملى لفترة طویلة بسبب مرضى العقلى .

-      أعتقد أن أصدقائى سوف یبتعدون عنى لمجرد معرفتهم بمرضى العقلى .

-      عندما یعرف الناس أننى مریض عقلى سوف یتجاهلوننى ویبتعدون عنى.

-      المرض العقلى یجلب العار والخزى والدونیة لصاحبه .

-      المرضى العقلیون لن یتزوجوا ولن ینجبوا ولن یعیشوا حیاة طبیعیة.

ومثل هذه المعتقدات تؤدى إلى استمرار الشعور بالوصمة الذاتیة لدى المریض العقلى ، بل وتزید من شدة الأعراض المرضیة لدیه .

 (4)نظریةالإطارالعلاقاتى للوصمةThe Relation of Frame Theory

وترى هذه النظریة إلى أن المعرفة واللغة ترتبطان بالأحداث المحیطة بالوصمة الاجتماعیة والذاتیة ؛ فالصورة المعرفیة الاجتماعیة السائدة عن المرض العقلى هى الآزدراء والسلبیة والتحقیر والصورة المعرفیة الذاتیة أو الوصمة الذاتیة تتضمن الخجل والخزى والعار والفشل وهى إدراکات المریض العقلى التى تنعکس من إدراکات المجتمع وصورته النمطیة السلبیة عن المرض العقلى ، ویحاول الأشخاص الذین لدیهم أفکار ومشاعر موصومة تجنب التعبیر عن هذه المشاعر وإنکارها .(Hayes et al., 2009)

وهذه المشاعر والأفکار التى یتم تجنبها أو إنکارها أو قمعها تؤدى إلى مشکلات کبیرة مثل مشاعر القلق والشعور المستمر بالتهدید ومشاعر الاکتئاب والتفکیر فى الانتحار والشعور بالانجراح وتحقیر الذات (Hayes et al., 2004)

وباختصار فإن هذا النموذج یشمل أربعة مکونات للوصمة الذاتیة ، وهى "

1-  الأشخاص الذین یتطابقون مع جماعة موصومة یستدخلون صورة نمطیة من الازدراء تؤدى إلى تحقیر شأن الذات .

2-  وهم یخافون من مواجهة الوصمة الاجتماعیة السائدة .

3-  ویمیلون إلى التعامل مع المکونات المعرفیة لهذین النمطین بطریقة مشکلة تتضمن فى منطقها التجنب.

4-  ویؤدى التجنب والانجراح إلى التأثیر السلبى على قدرة الأشخاص على تحقیق أهداف حیاتیة ذات قیمة .

(رشاد الدیدى ، ومریم صالح ، 2015 : 3-46)

ویتضح مما سبق أن الوصمة الذاتیة هى انعکاس للوصمة الاجتماعیة أو العامة، وقد أشار عدد من الباحثین ، منهم (Bonfine , 2013 , Stinar , 2014) أن هناک بعض المتغیرات النفسیة التى تتوسط بین الوصمة الاجتماعیة والوصمة الذاتیة ، وهذه المتغیرات إما أن تزید من وقع الوصمة الاجتماعیة ومن الأعراض المرضیة فتکون الوصمة الذاتیة حیث الشعور بالعار والخزى والفشل والضعف والدونیة ، وإما أن تساعد المریض العقلى على مقاومة ضغوط الحیاة وضغوط الوصمة الاجتماعیة فیقل تأثیرها على المرضى العقلیین ، ومن أهم هذه المتغیرات تقدیر الذات والشعور بالکفایة الشخصیة والاجتماعیة والمساندة الاجتماعیة والاستبصار ؛ ولذلک سوف نعرض لتقدیر الذات ثم الاستبصار کأحد أهم المتغیرات التى تقلل من أعراض الوصمة الذاتیة على المریض العقلى.

ثانیاً :  تقدیر الذات Self-esteem  :

تقدیر الذات من أبعاد الشخصیة المهمة ، ومن أهم العوامل التى             تؤثر على سلوک الفرد وصحته النفسیة طوال حیاته ، ذلک أن إدراک الفرد بقیمته الذاتیة  هو أساس کل إنجازاته اللاحقة بل إنها أساس وجود الفرد ذاته ؛ فقیمة الفرد الذاتیة         والتى تتأتى من خلال علاقة تتسم بالدفء بین الفرد ووالدیه تتسم بالثبات ،             وتظل أساساً لنجاحه وطموحه وإنجازاته ورضاه عن علاقاته ، بل إن قیمة الذات          مهمة لوجوده وبقائه ، ومن یفتقر هذه القیمة لا یستطیع مواجهة أخطار وتحدیات وجوده (Wills & Langner , 1980 , 159)

ویتسم تقدیر الذات لدى مرضى الفصام بانخفاضه ؛ إذ یشیر بیک وآخرون (Beck et al., 2009 , 134) إلى أن الکثیرین یروا مرضى الفصام بأنهم لیس لهم فائدة فى الحیاة ، بل هم عبء على الآخرین ولدیهم بعض الأفکار السلبیة مثل "  أنا ضعیف سلبى ، عدیم القیمة ، لا أستطیع أن أفعل أى شء ، أنا فى شک وخائف من کل شیئ ، لا أستطیع مواجهة أى مشکلة أو حلها ، أنا وحید ولا أحد یحبنى " . والفکرتان الرئیستان لدى الفصامى هى " أنا عاجز .. أنا أشعر بالیأس " ،  ویتزاید  الشعور الوهمى بالقیمة لدى مرضى البارانویا لیصبح " أنا أفضل من کل الناس وقیمتى تعلو على کل الناس ولذلک فهم یضطهدونى ".

ویشیر  کلیور وساندلر (Kliewer and Sandler, 1992 , 393-419)  إلى أن تقدیر الذات هو مؤشر للصحة النفسیة والقدرة الناجحة على مواجهة الضغوط ، فى حین أن انخفاض تقدیر الذات یصبح مؤشراً وعامل خطورة للتنبؤ بالمعاناة من الأمراض النفسیة والفشل فى مواجهة الضغوط ، وتقدیر الذات یتحکم فى تقییم الفرد للضغوط ، کما أن التقدیر الإیجابى للذات یعتبر من أهم عوامل الوقایة النفسیة فى حیاة الفرد ضد الضغوط، فالفرد ذو التقدیر المرتفع للذات هو أکثر کفایة وقدرة على مواجهة الضغوط ؛ فى حین أن التقدیر المنخفض للذات یجعل الفرد أکثر مبالغة فى إدراک الضغوط وتقدیرها، کما یجعله اقل قدرة على مواجهتها .

ویؤکد  کوبر سمیث (Cooper Smith, 1981 : 236-248)  أن تقدیر الذات یؤثر فى تقدیر الفرد للضغوط وقدرته على تحملها ومواجهتها والتأثر بها ، وتقدیر الذات المرتفع ینشأ فى مرحلة الطفولة من إدراک الطفل للحب والقبول والاحترام والاهتمام والرعایة وإعطائه الاهتمام وحریة التعبیر والمناقشة ؛ مما یجعله أکثر رضا عن ذاته وأکثر قدرة على المواجهة والتحدى Challenge  ، فى حین أن إدراک الطفل لعدم القبول والحب یجعله یشعر بنقص الفعالیة ونقص الکفایة ، ویشک فى قدرته على المواجهة.

ویرى میرک  (Murk, 1999)أن تقدیر الذات فى المراحل اللاحقة یرتبط ببعض المتغیرات الأخرى ؛ ففى المراهقة مثلاً  فإن تقدیر الذات یرتبط بالعلاقة الطیبة مع الوالدین ، ووضوح المستقبل المهنى والمستوى الاجتماعى الاقتصادى المعقول للأسرة ، وفى مرحلة الرشد ، فإن العلاقة الطیبة مع القرین ووجود عمل ودخل ثابت وشبکة علاقات جیدة ترفع من تقدیر الفرد لذاته . (Murk, 1999 , 180 -179)  

وإذا نظرنا إلى تقدیر الذات من التوجهات النظریة المختلفة سنجد أن فروید (Freud, 1914)  أشار إلى أن اعتبار الذات Self-Regard  یتوقف على شعور الفرد بأنه محبوب بالطریقة نفسها التى یحتاج بها اللبن ؛ فالدفء والطعام طبقا لفروید لیسا أساس تقدیر الذات فقط ، ولکن أساس وجوده کله ، ویؤکد فروید أن الأنا الأعلى عندما تنشأ تضطلع بالتنظیم الداخلى لتقدیر الذات ؛ إذ لم یعد شعوره بأنه محبوب هو الشرط الضرورى والوحید لمشاعر الارتیاح ، ولکن شعور الطفل بأنه یظل الشء الصحیح هو الشرط الضرورى  ( أوتوفینخل ، ترجمة صلاح مخیمر وعبده میخائیل رزق،1969).

وأشار أریکسون (Erikson, 1970)   إلى أن تقدیر الذات ینشأ من الخبرات المتعلقة بإشباع الحاجات الأساسیة بین دفء وطعام وغیرها من أشکال الرعایة الوالدیة التى تخلق أساسا بالیقین والثقة المطلقة فى الذات والآخرین والعالم أجمع ، ویصبح هذا الإحساس قاعدة لنجاح الفرد وإنجازاته وقدرته على مواجهة التحدیات ؛ أما الرفض والرعایة غیر الملائمة فتجعل الطفل یشعر بعدم الأمن وعدم الثقة فى ذاته أو المحیطین به أو العالم أجمع (Mack , 1983 , 18- 37).

وأشارت السلوکیة إلى أن تقدیر الذات یأتى من التدعیم المتکرر لإنجازات الفرد ، إلا أن التأکید المتکرر لقیمة الفرد من مصادر خارجیة غیر کافیة لتحقیق النجاح والإنجاز ( أنطونى ستور  1991 : 14) .

ویرى روزنبرج Rosenberg , 1989 : 30))  أن تقدیر الذات هو أهم قیمة شخصیة فى الثقافة الأمریکیة وفى کل الثقافات ، وهو یعبر عن الاتجاهات الإیجابیة أو السلبیة نحو الذات أو نحو الأشیاء ، وهو یرى أن تقدیر الذات المرتفع یجعل الفرد أکثر سعادة وأکثر شعوراً بالقیمة والاحترام بل والأفضلیة على الآخرین . کما أن تقدیر الذات یساعد الفرد على المثابرة وعلى النمو الصحى وعلى تحسین الحیاة ؛ مما یجعل الفرد یشعر بالمسئولیة والقدرة على مواجهة الضغوط والعمل تحت الضغوط بل والقدرة على مواجهة التحدیات Challenges  ، فى حین أن تقدیر الذات المنخفض یرتبط بعدم الرضا عن الذات و عدم الرضا عن الحیاة والشعور بالرفض من قبل الآخرین وعدم احترام الذات والشعور بالدونیة .

ویرى استینر Stiner , 2014: 17))  أن الصفات السابقة التى ذکرها روزنبرج یمکن تطبیقها على إدراک الوصمة ؛ إذ أن الأشخاص الأعلى فى تقدیر الذات هم أکثر رضا عن حیاتهم وأکثر قدرة على مواجهة الضغوط المرتبطة بالوصمة الاجتماعیة ، بل وهم أکثر طلبا للمساندة الاجتماعیة عند الحاجة  ، أما انخفاض تقدیر الذات فینبئ بالاکتئاب ومشاعر عدم القیمة Worthlessness  والشک فى الذات Self-Doubt  ؛ مما یجعل الفرد أکثر تأثراً بالظروف الخارجیة وأکثر إدراکاً للضبط الخارجى ، ویعزو کل جوانب الفشل وعدم القیمة إلى ذاته ؛ مما یجعل الوصمة الاجتماعیة تؤثر علیه ، بمعنى آخر أنه إذا کان تقدیر الذات منخفضاً والشعور بالکفایة الشخصیة والاجتماعیة منخفضا قبل المرض العقلى ، فإنه من الأرجح أن یکون تأثیر المرض العقلى والوصمة الذاتیة المرتبطه به أشد فى غیاب الشعور بالقیمة والشعور بالکفایة الشخصیة والاجتماعیة والشعور بالرفض ونقص مصادر المساندة الاجتماعیة.

ثالثا :  الاستبصار : Insight

یعتبر أوبراى لویس  (Aubrey Lewis, 1934) أول من استخدم مصطلح الاستبصار وعرفه بأنه " وعى الفرد أو إدراکه أن هناک تغیرًا قد حدث له " ، أما فروید Freud, 1933 فقد عرف الاستبصار بأنه " وعى الفرد بدوافعه أو حفزاته اللاشعوریة"،   فى سنة 1973 أشار هاملتون Hamilton, 1973 إلى أن المرضى النفسیین أکثر استبصاراً من المرضى العقلیین ، کما استخدمت مدرسة الجشطلت الاستبصار للدلالة على إدراک الفرد للعلاقة بین أجزاء أى موقف ( David , 1990 , 708 – 808)

وأشار منتز (Mintz , 2004) إلى أن الاستبصار هو وعى المریض بأن لدیه مرض عقلى ووعیه بالنتائج الاجتماعیة المرتبطة بالمرض وحاجته إلى العلاج ، وأشار إلى أن حوالى من 50% إلى 80% من مرض الفصام لا یعتقدون أنهم مرضى ؛ وأشار ِإلى أن نقص الاستبصار قد یؤدى إلى زیادة الأعراض المرضیة وزیادة الاستبصار یؤدى إلى سرعة الشفاء من الفصام.

ویشیر رمضان وآخرون (Ramadan, et al., 2010 : 43-47) إلى أن زیادة الاستبصار ترتبط بانخفاض الأعراض المرضیة المصاحبة للفصام ، کما أن زیادة الاستبصار تؤدى إلى زیادة الالتزام بالبرنامج العلاجى وزیادة القدرة على التحکم           ومواجهة الضغوط .

وعلى عکس ما سبق فإن حاسون وآخرین (Hasson et al., 2006)  یشیرون إلى أن زیادة الاستبصار یؤدى إلى زیادة الاندماج فى البرنامج العلاجى وزیادة القدرة على التحکم وزیادة جودة الحیاة ، وعلى الرغم من أن الاستبصار خطوة مهمة فى الشفاء  Recovery  والتأهیل النفسى لإعادة التکیف والاندماج مرة ثانیة بعد العلاج مع المجتمع، فإن الاستبصار فى بعض الحالات قد تکون له آثارُ سلبیةُ مثل زیادة الشعور بالاکتئاب  وانخفاض تقدیر الذات والشعور بالإحباط والعجز Helplessness والیأس Hopelessness .

ویرى بایر (Baier, 2010) أن حوالى 30% إلى 50% من مرضى الفصام یفتقرون إلى الاستبصار ، وأن المریض عندما یعترف بالمرض فإنه یقبل المساعدة العلاجیة ، وفى حالة شعور المریض بالوصمة من المرض العقلى فإن یشعر بالخزى والیأس والخجل والعار والاکتئاب ، ولذلک فهو رغم استبصاره بالمرض فإنه قد ینکره بشکل لا شعورى .

وإذا نظرنا إلى الاستبصار فى النظریات المختلفة فإننا سوف نجد أن فروید اعتبر أن الهدف الأساسى للعلاج بالتحلیل هو وعى بحالته وجذور مشکلته ؛ فالاستبصار فى نظریة التحلیل النفسى وفى العلاج بالتحلیل النفسى هو مفتاح الشفاء والحفاظ على الطاقة  النفسیة وتقویة الصحة النفسیة . وهو الهدف النهائى للشفاء والعلاج. فمعرفة الذات Self – Knowledge   ومعرفة جذور المشکلة فى مرحلة الطفولة وارتباطها بالأعراض الحالیة التى تتأتى من خلال الاستبصار هى خطوة مهمة فى طریق الشفاء فى التحلیل النفسى ، وفى بعض الأحیان فإن الاستبصار قد یحدث بعض المشکلات للحالات من التداعى الحر بالانتباه لخبرات الطفولة التعیسة . قد یصیب بعض الحالات بالاکتئاب عند استرجاع هذه الخبرات أو الذکریات .

وأشار بعض المحللین النفسیین إلى أن بعض المرضى العقلیین قد یستخدمون میکانزم الإنکار عندما یعلمون بمرضهم العقلى وذلک للحفاظ على تقدیرهم لذواتهم أمام أنفسهم وأمام الآخرین . (Jones and Corrigan, 2014 : 9-34)

أما النموذج المعرفى فإنه یربط ما بین الأفکار والانفعالات والسلوکیات ، فهو یربط بین ما نعرف Knowing  وما نفعل Doing  ؛ إذ یتبنى ویعتقد الکثیر من المرضى العقلیین فى بعض المعتقدات التى تعتبر بمثابة جوانب للتشویه المعرفى Cognitive Distortion  ، مثل ( المرضى العقلیین خطر على  الآخرین ، بمجرد أن یرانى الآخرون یعرفوا أننى مریض عقلى ، أشعر بأن الناس یحتقروننى لمرضى العقلى، المرضى العقلیین لیس من حقهم الحیاة أو العمل مثل الآخرین ) ، ومثل هذه المعتقدات والأفکار السلبیة تؤثر على علاقاتهم مع الآخرین ، وعلى اتجاهاتهم نحو ذواتهم ونحو الحیاة والمستقبل والمواقف المختلفة ، وتجعلهم یتجنبون الآخرین ، ویشعرون بالوصمة من أعراضهم (David, 1990, 798 -808)

وتفسر نظریة التنافر المعرفى Cognitive Dissonance  جزءًا من التناقص الذى یعیشه المریض العقلى بین الاستبصار والرغبة فى الشفاء ، وبین الشعور بالوصمة من الأعراض المرضیة التى یدرکها المریض .

فالفصامى یرید أن یقبل التشخیص بأنه یعانى من مرض عقلى حتى یتعالج ویعود إلى حالته الطبیعیة ؛ ومن ناحیة أخرى تکون لدیه فکرة مناقضة للفکرة السابقة ، وهى أنه لا یستطیع أن یقبل التشخیص ؛ لأن التشخیص یعنى أنه یعانى من مرض عقلى ، وهذا التشخیص یرتبط فى معظم الثقافات بالوصمة الذاتیة والاجتماعیة والتنمیط المجتمعى للمریض العقلى فهو یرغب فى العلاج ، ولکنه یخاف من أن یعرف أحد ذلک؛ لأنه سوف یشعر بالخجل والعار والخزى ، والمجتمع سوف لا یتقبله (یطرد من العمل ، لا یقبله الجیران کساکن بجوارهم ) ، ومن ثم ففى بعض الحالات یحدث دفاع ضد الاعتراف بالمرض ، ویکون الإنکار وعدم العلاج . (Beck, et al., 2009 )

وفى إطار نظریة العزوAttribution Theory  فإن بعض مرضى          الفصام قد یعزون أسباب المرض إلى أسباب خارجیة حتى یحافظوا على تقدیرهم          لذواتهم ، وهذه الأسباب مثل ( الحظ- الآخرون ، الحسد – السحر ) ، وهناک             أسباب خاصة بالمعالج النفسى مثل فشله ونقص مهاراته ) ؛  مما یؤخر العلاج النفسى (Kao, et al., 2011, Kemp, & David, 1996 , Kurtz, 2011) .

ویعتبر الاستبصار من أبرز مفاهیم مدرسة الجشطلت التى اهتمت بالإدراک والاستبصار ، واعتبرت أن الاستبصار یحدث بصورة مفاجئة عندما یدرج الفرد العلاقات التى تکون من أجزاء الموقف ؛ والتعلم بالاستبصار یهدف إلى استعادة التوازن المعرفى وحل غموض المشکلات عن طریق دراسة تفاعل مکونات الموقف وتکاملها لتنتج شکلاً  أو صیغة کلیة هى فى الحقیقة أکبر من مجموع الأجزاء (أنور الشرقاوى، 2012 ، 110).

ویطبق شرامباى (Charabami et al., 2006) مفاهیم الجشطلت على الاستبصار لدى مرضى الفصام ؛ إذ أن الاستبصار یعتمد بالدرجة الأولى على إدراک ووعى المریض بمرضه العقلى وأعراضه المرضیة ، ویربط بینها وبین الحاجة إلى العلاج، وکلما زاد الاستبصار والوعى والإدراک لدى المریض العقلى زادت إمکانیة الشفاء من المرض والاندماج فى البرنامج العلاجى ؛ فالوعى والإدراک للإعراض وأهمیة العلاج هما ما یساعدان المریض على الالتزام بالبرنامج العلاجى .

ویرى کیرتز وتولمان (Kurtz and Tolman, 2011 : 157 - 162) أن مقومات الاستبصار تتضح على النحو الآتى :

1-  الإنکار التام للمرض العقلى.

2-  وعى بسیط بأنه مریض عقلى وفى حاجة إلى المساعدة العلاجیة .

3-  الوعى بأنه مریض عقلى ، ولکن یلقى اللوم على الآخرین أو على عوامل خارجیة کأسباب للمرض الذى یعانى منه .

4-  الاستبصار ، أى الاعتراف بالمرض العقلى وحاجته للعلاج وفهم النواتج أو العواقب الاجتماعیة المترتبة على ذلک ، مثل (العزلة الاجتماعیة ، الغیاب عن العمل ، الإقامة فى المستشفى للعلاج کل فترة للمتابعة ) ؛ مما یؤدى إلى تغییرات أساسیة فى التفکیر والوجدان والسلوکیات وتقبل العلاج والالتزام بالبرنامج العلاجى.

دراسات سابقة :

تم تناول الدراسات السابقة من خلال محورین هما :

-     المحور الأول : دراسات تناولت العلاقة بین الوصمة وتقدیر الذات والأعراض المرضیة لدى مرضى الفصام .

-     المحور الثانى : دراسات تناولت العلاقة بین الاستبصار والفصام .

المحور الأول : دراسات تناولت العلاقة بین الوصمة وتقدیر الذات والأعراض المرضیة لدى مرضى الفصام :

دراسة رینیک وآخرین( Reinecke , et al., 2011) عن حمایة تقدیر الذات لدى المرضى العقلیین من تأثیر الوصمة علیه وذلک على عینة من المرضى العقلیین (ن=200)  طبق علیهم:

1-  مقیاس خبرات الوصمة  The multifaceted stigma experiences Scale , MSES, 2011

2-  مقیاس تقدیر الذات لروزنبرج The Rosenberg Self- esteem scale

وأشارت نتائج الدراسة إلى أن :

-      وجود بعض الخبرات المرتبطة بالوصمة التى تقلل من الشعور بتقدیر الذات، کما أن روح الدعابة والبحث عن المعلومات الصحیحة وإبراز جوانب الإبداع لدى المرضى العقلیین تقلل من حدة خبرات الوصمة ، أما بعض خبرات الوصمة الأخرى فتقلل من تقدیر الذات ، مثل ( الانسحاب ، الشعور بالدونیة عند المقارنة مع غیر المرضى العقلیین ، الانغلاق عن الذات ، واعتبار المرض العقلى عار.

-      وجود بعض العوامل المجتمعیة مثل المساندة الاجتماعیة من الآخرین قد تقوى من تقدیر الذات أمام الوصمة .

دراسة  شین وآخرین (Chien et al., 2012)   عن العلاقة بین إدراک الوصمة وأسالیب مواجهة الضغوط وتقدیر الذات وجودة الحیاة لدى عینة من مرضى الفصام فى سنغافورة . وقد تکونت عینة الدراسة من ( ن = 80) من مرضى الفصام 52%  ذکور ، 48% إناث بمتوسط عمرى 43.4 سنة ، وطبق علیهم الأدوات الآتیة :

1-  مقیاس لإدراک الوصمة Perceived stigma Perceived Devaluation and Discriminations Scale (PDP)

2-  مقیاس لأسالیب مواجهة الوصمة ( إعداد الباحثین ) .

3-  مقیاس روزنبرج لتقدیر الذات The Rosenberg self-esteem Scale

4-  مقیاس جودة الحیاة للفصامیین The Quality of Life Questionnaires in schizophrenia (S.O.O.L) وذلک لقیاس (الصمود ، تقدیر الذات ، العلاقات مع الآخرین ، الاستقلالیة ، العلاقات مع الأسرة ).

5-  مقیاس بیک للاکتئاب Beck Depressions inventory  .

وأشارت النتائج إلى ارتباط إدراک الوصمة بانخفاض تقدیر الذات وزیادة أعراض الاکتئاب ، کما أن جودة الحیاة بما فیها من مرونة تکیفیة أو صمود وعلاقات مع الأسرة والآخرین واستقلالیة تزید من تقدیر الذات وتقلل من أعراض الوصمة والاکتئاب ؛ فمرضى الفصام یشعرون ویفکرون بأن الآخرین أعلى قیمة منهم أو أنهم أدنى من الآخرین ، وهذا الشعور بالدونیة یضر ویقلل من تقدیر الذات ، ویجعل مفهوم الذات لدیهم سلبیًا .

دراسة  هارثمان وآخرین (Hartman et al, 2013) عن الوصمة الذاتیة تجاه الأمراض النفسیة والعقلیة وتقدیر الذات لدى عینة من طلاب المدارس الثانویة (ن=254)؛ إذ أشارت الدراسة إلى أن الأطفال والمراهقین یفتقرون إلى المعرفة الکافیة  عن الأمراض النفسیة ، کما أن لدیهم اتجاهات سلبیة تجاه المرضى النفسیین بالإضافة إلى  أنهم یتجنبون المرضى النفسیین ، وطبق علیهم المقاییس الآتیة :

1-   مقیاس الحقائق والخرافات  حول مرضى الفصام .

2-  مقیاس التباعد الاجتماعى (Schulle, 2003)  .

3-  مقیاس الشعور بالوصمة تجاه الشخص الذى یطلب المساعدة النفسیة           (Vogel, 2006)

4-  مقیاس روزنبرج لتقدیر الذات Rosenberg Self-esteem Scale Rosenberg ( 1965 )

بالإضافة إلى برنامج للتغلب على الاتجاه السلبى نحو المرضى العقلیین ، ویتکون البرنامج من عرض لطبیعة الأمراض العقلیة والنفسیة ، وفیدیو عن الآثار السلبیة التى یشعر بها مریض الفصام نتیجة للتمییز ضده بسبب مرضه و محاضرات عن الأمراض النفسیة والعقلیة وکیفیة التعامل مع المرضى ، وأشارت النتائج إلى تحسن الصورة الذهنیة للمرضى الفصامیین لدى الطلاب بعد البرنامج ، کما تناقصت بشکل کبیر الاتجاهات السلبیة تجاه المرضى العقلیین ، وهذا ما یدل على أهمیة الوعى لدى المرضى والأشخاص الأسویاء فى التعامل مع المرض العقلى والمریض العقلى .

دراسة  کیندرا (Kendra, 2013)  التى أشارت إلى أن المرضى النفسیین والعقلیین لا یواجهون فقط الأعراض المرضیة ، ولکن یواجهون أیضا الوصمة الذاتیة والاجتماعیة ؛ ولذلک فإن الدراسة استهدفت معرفة العلاقة بین الوصمة الذاتیة والوصمة الاجتماعیة ومن الأعراض المرضیة ( القلق ، الاکتئاب ) وکذلک تقدیر الذات ، وذلک على عینة مکونة من ( ن = 96) من مرضى الفصام طُبق علیها :

-      مقیاس للوصمة الذاتیة والاجتماعیة ( إعداد الباحثة ) .

-      مقیاس لتقدیر الذات The State Self – esteem Scale  .

-      مقیاس لشدة الأعراض النفسیة The Psychiatric symptom Severely (Watson, 1944)

وأشارت النتائج إلى وجود ارتباط موجب دال إحصائیا بین الوصمة الذاتیة والاجتماعیة وبین أعراض القلق والاکتئاب وانخفاض تقدیر الذات لدى مرضى الفصام.

وفى ترکیا کانت دراسة کاهیت وآخربن (Cahit et al., 2014) عن  الوصمة الذاتیة وعلاقتها بکل تقدیر الذات والشعور بالکفایة والشخصیة وکذلک          علاقتها بطلب العلاج النفسى وذلک على عینة من طلاب الجامعة (ن = 235) منهم         ( 93 ذکور ، 142 إناث ) تراوحت أعمارهم من ( 17 – 34 ) سنة بمتوسط عمرى 2.22 سنة وانحراف معیارى 1.88 سنة وطبق علیهم :

-      مقیاس الشعور بالوصمة من طلب المساعدة النفسیة The Stigma of Seeking Help Scale ( Sushi : Vogel et al., 2006)

-      مقیاس انخفاض تقدیر الذات ونقص الشعور بالکفایة عند طلب المساعدة النفسیة ، مثال ( أشعر بالنقص وعدم الکفایة عندما أذهب إلى معالج نفسى أو طبیب نفسى ) ، ( تقدیرى لذاتى یتزاید عندما أتحدث مع معالج نفسى متخصص ) ،                  (طلبى للمساعدة النفسیة معناه أننى أقل ذکاء من الآخرین) .

وقد أشارت نتائج الدراسة إلى أن :

-      قوة الأنا والشعور بالقیمة وتقدیر الذات هى متغیرات تساعد فى التغلب على مشکلات وضغوط الحیاة دون الشعور بالوصمة .

-      أهمیة الأصدقاء ومصادر المساندة الاجتماعیة فى التغلب على المشکلات المرتبطة بالوصمة الاجتماعیة .

-      الذکور أکثر شعوراً بالوصمة من الإناث ، وأن طلب المساعدة النفسیة یشعر الفرد بالنقص ویقلل من شعوره بالثقة بالنفس وتقدیر الذات .

دراسة  ستینار (Stinar, 2014)   عن الوصمة الذاتیة وتقدیر الذات وأسالیب موجهة الضغوط لدى مرضى الفصام ؛ وذلک على عینة من الفصامیین (ن = 76) ، أعمارهم ما بین ( 18 – 90 ) سنة بمتوسط عمرى 37.5 سنة وطُبقت علیهم          الأدوات الآتیة :

1-  مقیاس الوصمة الداخلیة للأمراض النفسیة The Internalized Stigma of Mental illness Inventory ( Ismiritscher et al., 2003)

2-  مقیاس روزنبرج لتقدیر الذات The Rosenberg Self – Esteem , Scale ( RSES- Rosenberg , 1989)

3-  مقیاس أسالیب مواجهة ضغوط الأعراض النفسیة The Coping with Symptoms Checklist (CSC yonos & Knight 2003)

وأشارت  نتائج الدراسة على أن :

-      ارتفاع الشعور بالقیمة وتقدیر الذات یخفف من شدة أعراض الوصمة ، کما أن الوصمة  ارتبطت بأسالیب التجنب فى مواجهة الضغوط الخاصة بالأمراض العقلیة .

-      الاستبصار بالأعراض والتحکم فیا یزید من سرعة الشفاء من المرض ویقلل من الشعور بالوصمة .

دراسة لاننان وآخربن (Lannin et al., 2015) عن التنبؤ بتقدیر الذات والسعى لطلب المساعدة العلاجیة والنفسیة عند الحاجة من إدراک الوصمة الذاتیة والعامة أو الاجتماعیة ، وذلک على عینة من الطلاب الدارسین لعلم النفس ( ن = 448) طبق علیهم المقاییس الآتیة :

1-      إدراک الوصمة العامة أو الاجتماعیة .(Link, 1987)

2-      إدراک الوصمة الاجتماعیة الخاص بالمساعدة العلاجیة النفسیةThe stigma scale for Receiving Psychological Help ( Komyia, 2000)

3-      إدراک الوصمة الذاتیة للمساعدة العلاجیة النفسیة The Self-Stigma, of seeking psychological Help ( Vogel, 2006) .

4-      مقیاس روزنبرج لتقدیر الذات (Rosenberg, 1965)

5-      مقیاس للأعراض المرضیة (Sincloir , et al., 2005)

أشارت النتائج إلى أن إدراک الوصمة الاجتماعیة والوصمة المرتبطة بالمساعدة العلاجیة قد ارتبطت بانخفاض تقدیر الذات لدى الطلاب ، بمعنى أن الطلاب الذین یدرکون الوصمة الذاتیة أو الاجتماعیة قد زاد  لدیهم انخفاض فى تقدیر الذات ، کما أن من لدیهم الوصمة الاجتماعیة قد یحجمون عن الذهاب إلى المعالج النفسى أو الطبیب النفسى عند المرض ، وتتزاید لدیهم الأعراض المرضیة والقلق والاکتئاب.

المحور الثانى : دراسات تناولت العلاقة بین الاستبصار والفصام :

دراسة منتز وآخربن (Mintz et al., 2004) عن الاستبصار فى الفصام المبکر ، وهى دراسة تتبعیة لمدة عام على مرضى الفصام ، وذلک على عینة من المرضى الفصامیین ( ن = 180) ( 126 ذکور ، 54 إناث ) تم تتبعهم بعد إدخالهم لمستشفى العلاج للأمراض النفسیة والعقلیة فى کندا لمدة عام( بعد 3 شهور ، 6 شهور، 12 شهر ) .  وقد طبق علیهم:

-      مقیاس الأعراض الموجبة والسالبة The Positive and The Negative Symptoms Scale for Schizophrenia ( PANNS , Kay et al., 1987)

-      مقیاس وکسلر لذکاء  للراشدین Wechsler scale  ، مقیاس للاستبصار .

وأشارت نتائج الدراسة إلى :

-          الاستبصار مرتبط بشدة أعراض الفصام ، بمعنى أنه کلما زادت شدة الأعراض فى مرض الفصام تناقص مستوى الاستبصار ، کما أن الاستبصار یتزاید بتطبیق البرنامج العلاجى ، بمعنى أن الاستبصار قد تزاید بعد التعرض للعلاج لمدة 3 شهور .

-          تناقص القدرات المعرفیة خاصة الذاکرة مع تزاید الأعراض المرضیة ، کما أن القدرات المعرفیة تتزاید بتزاید الاستبصار والخضوع للبرنامج العلاجى.

دراسة  هاسون وآخرین (Hasson et al., 2006)   عن الاستبصار وجودة الحیاة لدى مرضى الفصام ، وذلک على عینة من الفصامیین ( ن=131) طبق علیهم:

1-  مقیاس جودة الحیاة والاستبصار لدى الفصامیین (إعداد الباحثة).

2-  المقیاس المختصر لتقدیر الأعراض الطنبفسیة The Brief Psychiatry Rating Scale (PRRS) .

وأشارت النتائج على أن :

-      زیادة  أعراض الفصام تقلل من الاستبصار وجودة الحیاة لدى الفصامیین.

-      ارتباط الاستبصار بجودة الحیاة لدى الفصامیین وبحث الفصامیین عن العلاج والالتزام بالأنشطة الموجودة بالبرنامج العلاجى .

وفى کندا قام سعیدى وآخرون (Saeedi et al., 2007) ببحث عن العلاقة بین الاستبصار والاکتئاب والمعرفة بالأعراض الذهانیة لدى مرضى الفصام ، وقد تکونت عینة الدراسة من ( ن = 278) من مرضى الفصام طبق علیهم :

-      مقیاس الأعراض السلبیة والإیجابیة للفصام The Positive and Negative Symptoms scale for Schizophrenia ( PANSS kay et al., 1987)

-       مقیاس جودة الحیاة والاستبصار لدى الفصامیین The Quality of life scale (Qls, Heinrichs et al., 1984)  

-      مقیاس وکسلر للذکاء .

وأشارت نتائج الدراسة إلى أن :

-      حوالى 60% من  المرضى لدیهم استبصار بأعراضهم المرضیة بعد سنتین وزادت هذه النسبة إلى 80% بعد ثلاث سنوات .

-      الأعراض المرضیة تقل ویزداد الاستبصار بالالتزام بالبرنامج العلاجى ، کما أن الاستبصار قلل من التفکیر الانتحارى وأعراض الاکتئاب .

دراسة  توریس وآخربن (Torres et al., 2009)  عن الاستبصار لدى مرضى الفصام والمتغیرات المرتبطة به ، وذلک على عینة من الفصامیین (ن=51)مریضاً متوسط أعمارهم  36.2 عاما وانحراف معیارى للعمر 10.13 سنة ، طبق علیهم :

-      مقیاس لشدة الأعراض الذهانیة The Signs and Symptoms of Psychotic Illness  .

-      مقیاس للاستبصار .

وأشارت نتائج الدراسة إلى أن أعراض القلق والاکتئاب قد ارتبطت بارتفاع الاستبصار لدى مرضى الفصام ، فى حین وجدت هذاءات أو ضلالات ارتبطت          بنقص الاستبصار .

دراسة نشوى إبراهیم (Ibrahim , 2010)عن برنامج لزیادة الاستبصار لتحسین التحکم الداخلى والتقلیل من أعراض الوصمة لدى عینة من المرضى الفصامیین (ن=30) منهم 15 خضعوا للبرنامج کمجموعة تجریبیة ، 15 لم یخضعوا للبرنامج کمجموعة ضابطة . وقد استخدمت الباحثة مقاییس لقیاس الوصمة الذاتیة ، ومرکز التحکم والاستبصار ؛ بالإضافة إلى البرنامج العلاجى .

وقد أشارت نتائج الدراسة إلى أن :

-      وجود تاریخ من العنف والعدوان لدى المریض یرتبط بنقص الاستبصار .

-      التحکم الداخلى والاستبصار یرتبطان بنقص الشعور بالوصمة .

-      برنامج زیادة الاستبصار أدى إلى نقص الشعور بالوصمة وزیادة التحکم الداخلى ، وزیادة الشعور بالوصمة والثقة لدى مرضى الفصام.

-      المرضى الأکثر عرضة للشعور الداخلى أو الذاتى بالوصمة هم الذین یعزون أسباب مرضهم ونتائجه والعلاج منه إلى عوامل خارجیة مثل القدر والحظ، المس من الجن ، أو حتى الفریق العلاجى ، وبمعنى آخر فإن المرضى ذوى التحکم الخارجى أکثر عرضة للشعور الذاتى بالوصمة من ذوى التحکم الداخلى .

دراسة  رمضان وعبده (Ramdan and Abdou , 2010) عن العلاقة بین الاستبصار وجودة الحیاة وعلاقتها بالوصمة والاکتئاب لدى مرضى الفصام ، وذلک على عینة مصریة من مستشفى الجامعة بطنطا (ن= 60) من مرضى  الفصام ، طبق علیهم المقاییس الآتیة :

1-  مقیاس جودة الحیاة للمرضى الفصامیین Schizophrenia Quality of Life scale (SQOLS)

2-  مقیاس الشعور الداخلى بالوصمة المرتبط بالأمراض العقلیة The Internalized Stigma of Mental Illness ( ISMI) Scale

وأشارت النتائج إلى:

-      الاستبصار والمداومة على البرنامج العلاجى یخفف من الشعور بالوصمة ، ویزید من الشعور بجودة الحیاة لدى مرضى الفصام ؛ إذ أن الوصمة تؤدى إلى زیادة الشعور بالیأس والإحباط وعدم الإقبال على البرنامج العلاجى، کما أن ارتفاع الاستبصار یؤدى إلى التقلیل من أعراض الوصمة وأعراض الیأس والاکتئاب.

-      الوصمة الذاتیة والشعور بالدونیة وتمییز الآخرین على مریض الفصام یقلل من تقدیر الذات والشعور بالرضا عن الحیاة ، ویزید من أعراض الاکتئاب ، کما یزید من الإقبال على الکحولیات ، ویقلل من القدرة على التحکم ، کما أنها تزید من شعور المریض بالضغوط المحیطة به ، ویصبح تأثیر الضغوط أکثر علیه.

دراسة آیات عوکة (Oka , 2011)عن العلاقة بین الاستبصار وجودة الحیاة لدى عینة من مرضى الفصام (ن=60) من مستشفى طنطا الجامعى ومستشفى الصحة النفسیة بطنطا ؛ وقد طبقت الباحثة على أفراد العینة مقیاس للمتغیرات الدیموجرافیة وجودة الحیاة و الاستبصار لدى مرضى الفصام .

وقد أشارت نتائج الدراسة إلى أن :

-      نقص الاستبصار لدى مرضى الفصام وکذلک انخفاض درجة جودة الحیاة لدیهم .

-      ارتفاع مستوى الاستبصار یرتبط بارتفاع درجة جودة الحیاة لدى مرضى الفصام .

-      الاستبصار یرتبط بالوعى بالأعراض المرضیة وکیفیة مواجهة آثارها ، کما یرتبط بفاعلیة مواجهة ضغوط المرض والالتزام بالبرنامج العلاجى لدى مرضى الفصام .

تعلیق على الدراسات السابقة :

أشارت نتائج المحور الأول إلى ما یأتى :

-      وجود ارتباط موجب دال بین انخفاض تقدیر الذات والوصمة الاجتماعیة والذاتیة Reinecke et al., 2011 , Chien et al., 2012 , Hartman et al., 2013) .

-      وجود متغیرات قد تقوى تقدیر الذات ، وتقلل من أعراض الفصام وأعراض الوصمة الذاتیة مثل المساندة الاجتماعیة Reinecke et al., 2011 ,  والصمود          النفسى Chien et al., 2012) ) والکفایة الشخصیة و الاجتماعیة وقوة الآنا (Cahit et al., 2014)  .

-      تقدیر الذات یساعد المریض العقلى على مواجهة ضغوط الحیاة وضغوط        الوصمة الاجتماعیة ، کما أن إدراک الوصمة الذاتیة والاجتماعیة فى  غیاب تقدیر الذات یؤدى إلى زیادة الأعراض المرضیة وتجنب المساعدة العلاجیة وإنکار المرض . (Stinar, 2014 )

وأشارت نتیجة المحور الثانى إلى ما یأتى :

-      أن الاستبصار یساعد على التغلب على أعراض الوصمة الذاتیة ، ویساعد على الالتزام بالبرنامج العلاجى . (Mintz , et al., 2004, Hasson et al., 2006) .

-      ان الأعراض المرضیة تقل بزیادة الاستبصار ، وأن الاستبصار یزید بالبدء فى البرنامج العلاجى والالتزام به ، کما أن الاستبصار یقلل من أعراض الاکتئاب والتفکیر الانتحارى  . (Saeedi et al., 2007, Ramadan & Abdou, 2010)  

وعلى عکس ما سبق أشارت بعض الدراسات (Torres et al., 2009 )   إلى أن زیادة الاستبصار قد ارتبطت بزیادة أعراض القلق والاکتئاب

ومن خلال الإطار النظرى والدراسات السابقة أمکن صیاغة فروض الدراسة على النحو التالى :

فروض الدراسة :

الفرض الأول :

 یوجد ارتباط سالب دال إحصائیا بین أبعاد الوصمة الذاتیة  (" الشعور بالاغتراب ، التنمیط والتمییز ، الشعور بالدونیة والرفض – الانسحاب الاجتماعى ، السریة وإخفاء المرض ، مقاومة الوصمة ") وبین تقدیر الذات الإیجابى لدى عینة من مرضى الفصام .

الفرض الثانى :

 یوجد ارتباط سالب دال احصائیاً بین أبعاد الوصمة الذاتیة  (" الشعور بالاغتراب ، التنمیط والتمییز ، الشعور بالدونیة والرفض – الانسحاب الاجتماعى ، السریة وإخفاء المرض ) وبین الاستبصار ، کما یوجد ارتباط موجب بین مقاومة الوصمة والاستبصار  وذلک  لدى أفراد العینة من مرضى الفصام  .

منهج الدراسة :

اتبعت الباحثة المنهج الوصفى الارتباطى الذى یعتمد على دراسة الظاهرة ووصفها وصفاً دقیقا ، ویوضح خصائصها عن طریق التعرف علیها وصیاغة النتائج فى ضوئها ، وفى الدراسة الحالیة تم حساب معامل الارتباط بین إدراک الوصمة الذاتیة وبین کل من تقدیر الذات والاستبصار.

عینة الدراسة:

تکونت عینة الدراسة فى البدایة من  (105) مریضًا بالفصام من الذکور من مستشفى الخانکة للصحة النفسیة لم یکمل بعضهم الاستجابة على أدوات الدراسة              ( ن = 14) فاستقر العدد النهائى لأفراد العینة الذین استکملوا الاستجابة على أدوات الدراسة (91) من مرضى الفصام ؛ وقد تراوحت أعمارهم الزمنیة ما بین (30 سنة إلى 55 سنة ) بمتوسط عمر (40.44) سنة وانحراف معیارى (7.21) سنة وتصنیفهم وفقا للطبیب النفسى ومحکات DSM IV على النحو الآتى ( 32 فصام غیر ممیز ، 25 فصام البارانویا ، 34 فصام وجدانى ) .

وقد اختارت الباحثة فى الدراسة الحالیة فئة الفصام البارانوى لعدة أسباب ؛ منها أن الفصام البارانوى له معالم تشخیصیة خاصة به مثل الاحتفاظ النسبى بالوظائف المعرفیة والوجدانیة ، وقد تکون لدیه ضلالات ولکنها عادة ما تنظم حول موضوع متماسک، ومریض فصام البارانویا لا یعانى من الهلاوس أو الکلام المضطرب والسلوک المضطرب أو التخشبى أو الوجدان السطحى وغیر المناسب .

کما تم اختیار فئتى الفصام غیر الممیز والوجدانى لأنهم أکثر فئات الفصام انتشارا بالمستشفى . وقد تم اختیار أفراد العینة وفقاً لعدة معاییر ، هى :

1- السن :  حیث تراوحت أعمار افراد العینة ما بین ( 30 – 55) سنة تجنبا لعوامل التدهور فى القدرة العقلیة الناتجة عن التقدم فى السن .

2- التعلیم : تتطلب الاستجابة للاختبارات قدرا معقولاً من الفهم والوعى لذلک کان         اختیار عینة الدراسة من مرضى الفصام الحاصلین على مستوى متوسط من التعلیم             ( دبلومات فنیة وثانویة عامة ) ومستوى فوق المتوسط (معهد فنى تجارى ، معهد فنى صناعى ، معهد فنى صحى ) ثم المستوى العالى ؛ إذ بلغ عدد افراد العینة الحاصلین على شهادات متوسطة (65 مریضا) وفوق المتوسط (19) وتعلیم جامعى ( 6 ).

3- التعاون : أظهر المرضى درجة معقولة من التعاون عند الاستجابة لأدوات الدراسة ، وقد رفض بعضهم من البدایة الإجابة على الاختبارات ، ورفض بعضهم إکمال الإجابة على الاختبارات ، وکان بعضهم یجیب بطریقة نمطیة؛ بمعنى أن یعطى استجابة واحدة لکل العبارات ، وقد تم استبعادهم من العینة الرئیسیة .

وقد تغلبت الباحثة على شعور بعض المرضى بالملل من تطبیق الاختبارات عن طریق إعطاء فترات راحة للمرضى وتوزیع حلویات علیهم فى أثناء فترة الراحة .

إجراءات التطبیق :

تم التطبیق على المرضى فى العنابر خلال شهر مارس 2015 فى مجموعات صغیرة (10) أفراد  ؛ إذ تم إلقاء التعلیمات علیهم والتنبیه على الدقة فى الإجابة وفهم العبارة أولاً قبل الإجابة واختیار الإجابة التى تعبر عن وجهة نظر المریض ، وتم إحاطتهم علما بأن البیانات التى یدلون بها هى سریة ولأغراض البحث العلمى فقط.

واستغرق التطبیق علیهم حوالى ساعة ؛ إذ تم تطبیق استمارة جمع البیانات واستبیانات الاستبصار وتقدیر الذات أولا ، ثم أخذوا فترة راحة وتم بعدها تطبیق استبیان الوصمة الذاتیة .

وقد واجهت الباحثة بعض الصعوبات فى أثناء التطبیق ، مثل عدم رغبة بعض المرضى فى الإجابة على أدوات الدراسة ، وتم استبعادهم ، وکذلک ملل بعض المرضى من الإجابة على أدوات الدراسة ، وتم إعطائهم فترة راحة ، وصعوبة فهم المرضى لبعض العبارات فکانت الباحثة تعید قراءة العبارة علیهم مرة ثانیة حتى یفهموها ، وقیام بعض المرضى بالاستجابة النمطیة على الاختبارات ، أى إعطاء استجابة واحدة لکل العبارات ، وقد تم استبعادهم من العینة النهائیة .

أدوات الدراسة :

1-  استمارة جمع بیانات عن المریض ( إعداد : الباحثة ) ، وقد وضع فى استمارة کل مریض التشخیص  الموجود فى ملفه بمساعدة الطبیب النفسى والاخصائى النفسى المشرف على العنبر  ، کما تم جمع بیانات عن السن ودرجة التعلیم والوظیفة – إن وجدت- وطبیعة العلاقة مع الأسرة.

2-  مقیاس الوصمة الذاتیة لدى مرضى الفصام Self-Stigma(إعداد :الباحثة )  وهو مقیاس للتقریر الذاتى Self-Report یهدف إلى الحصول على تقدیر کمى لما یقرره مرضى الفصام من إدراکهم للوصمة الذاتیة المتعلقة بالمرض العقلى فى أبعاد :

-      الشعور بالاغتراب عن المجتمع .

-      التنمیط والتمییز ضد المرضى العقلیین .

-      الشعور بالدونیة والرفض .

-      الانسحاب الاجتماعى .

-      مقاومة الوصمة .

ولإعداد المقیاس قابلت الباحثة عددًا من مرضى الفصام بمستشفى الخانکة للصحة النفسیة ، لمعرفة المواقف والخبرات التى أشعرتهم بالخجل من مرضهم العقلى فى محیط الاسرة والأصدقاء والمجتمع ووسائل الإعلام .

کما اطلعت الباحثة على بعض المقاییس الأجنبیة التى تناولت موضوع الوصمة الذاتیة لدى مرضى الفصام ؛ ومن أهمها :

1-  مقیاس الوصمة المرتبطة بالأمراض العقلیة لکیندرا Mental Illnss Stigma Scale (Kendra, 2013) ، وتمت الاستفادة من بعض عبارات المقیاس .

2-  مقیاس الوصمة المستدخلة للأمراض العقلیة The Internalized Stigma of Menal Illness Scale (ISM.I) (Ritsher and Phelon, 2004) وتم الاستفادة من المقیاس فى بناء أبعاد المقیاس الحالى وکذلک الاستفادة من مقیاس الوصمة المستدخلة للأمراض العقلیة فى إضافة بعد مقاومة الوصمة، إذ أشار ریتشر وفیلون (Ritsher and Phelon, 2004) إلى أهمیة إضافة بعض مقاومة الوصمة؛ لأنه یساعد على مقاومة الوصمة الاجتماعیة ویساعد على الاستبصار والالتزام بالبرنامج العلاجى ویساعد فى الشفاء .

3-  مقیاس الوصمة الذاتیة فى الأمراض العقلیة لدینا هاکمان(2011)The Self-Stigma of Mental Illness Scale (SSMI, Dina Hickman, 2011) ، وتم الاستفادة من المقیاس فى صیاغة بعض العبارات.

4-  مقیاس الوصمة الذاتیة لطلب المساعدة العلاجیة لهارتمان 2013Self-Stigma of Seeking Help (SSOSH, Hartman, 2013)

وقد تم عمل ثبات المقیاس وصدقه على عینة مکونة من (50) من مرضى الفصام من مستشفى الخانکة للصحة النفسیة ، تراوحت أعمارهم ما بین ( 30 -55) سنة بمتوسط عمرى (39.2 ) سنة وانحراف معیارى (5.89)سنة .

ویتکون المقیاس من (60) عبارة موزعة على ستة أبعاد کما یأتى :

البعد الأول : الاغتراب : ویقیس مدى شعور المریض بالعزلة والتباعد عن الآخرین فى المجتمع ومدى إدراکه أن الآخرین لا یتفهمونه Ritsher and Phelon, 2004)، ویشمل (10) عبارات هى : [1 ، 7 ، 13 ، 19 ، 25 ، 31 ، 37 ، 43 ، 49 ، 55 ] .

ومن أمثلة عبارات هذا البعد ( أشعر أننى غریب فى هذا العالم ، الناس لا یفهموننى ، أشعر بالوحدة والانعزال لسبب مرضى ) .

البعد الثانى :  التنمیط والتمییز ضد المرضى العقلیین ، وهو شعور المریض بأن المجتمع یقلل من شأنه ، ولا یمنحه حقوقه ، ویتسبب المرض العقلى له فى أن یتم التمییز ضده فى العمل أو الدراسة ، أو عدم تقبل إن یسکن وسط أناس عادیین ... إلخ (Hartman, 2013). ویشتمل البعد على عدد (10) عبارات هى( 2 ، 8 ، 14 ،          20 ، 26 ، 32 ، 38 ، 44 ، 50 ، 56 ) ، ومن أمثلة عبارات هذا البعد            [ أشعر أنه یتم تمییز الآخرین عنى ، المرض  العقلى یسیئ لسمعة الأسرة ، یعتقد الناس أن المرضى العقلیین عدیمو القیمة ] .

البعد الثالث : الشعور بالدونیة والرفض ، ویتضمن هذا البعض العبارات التى تقیس شعور المریض العقلى بالرفض من المجتمع کله وشعوره بالنقص أو أنه أدنى من الآخرین بسبب مرضه العقلى (Stinar , 2014) ، ویتکون هذا البعد من (10) عبارات وهى ( 3 ، 9 ، 15، 21 ، 27 ، 33 ، 39 ، 45 ، 51 ، 57 ) ، ومن أمثلة عبارات هذا البعد [الناس یعاملوننى کطفل أو کأننى أقل منهم ، أشعر أننى أقل من الآخرین بسبب مرضى العقلى، یتم معاملتى باحتقار بسبب مرضى ].

البعد الرابع : الانسحاب الاجتماعى ، ویقیس مدى تجنب الفرد وابتعاده عن التفاعل الاجتماعى مع الآخرین وعدم حضوره التجمعات فى المناسبات المختلفة بسبب خوفه من رد فعل الآخرین تجاه مرضه العقلى (Bonfine , 2013) ، ویتکون هذا البعد من (10) عبارات وهى (4 ، 10 ،16 ، 22 ، 28 ، 34 ، 40 ، 46 ، 52 ، 58 ) ، ومن أمثلة عبارات هذا البعد [ أتجنب الدخول فى علاقات اجتماعیة خوفا من رفض الآخرین ، أنسحب من أى موقف  اجتماعى حتى لا یعرف الآخرون أننى مریض ).

البعد الخامس :  مقاومة الوصمة : ویتعلق هذا البعد بقدرة المریض العقلى على مقاومة الضغط المرتبطة بالوصمة الاجتماعیة ،وعدم شعوره بالخجل أو الخزى أو العار من مرضه ویعیش حیاته بطریقة طبیعیة ، ویتقبل المرض ویندمج فى البرنامج  العلاجى الدوائى والنفسى  (Bonfine , 2013) ویتکون هذا البعد من (10) عبارات وهى               ( 5 ، 11 ، 17 ، 23 ،29 ، 35 ، 41 ، 47 ،53 ،59 ) . ومن أمثلة عبارات هذا البعد [أحیا حیاة جیدة وأحقق ما أریده رغم مرضى العقلى ، یستطیع المرضى العقلیون الاهتمام بالآخرین ورعایتهم ]

البعد السادس :  السریة وإخفاء المرض : ویتضمن هذا البعد عبارات تعبر    عن حرص المریض العقلى على فرض السریة  على مرضه العقلى وإخفاءه عن          الآخرین وحرصه الشدید على ألا یعرف أحد طبیعة مرضه ، أو أنه یتلقى علاجا نفسیا Ritsher and Phenol ، ویتضمن هذا البعد (10) عبارات هى ( 6،12 ، 18 ، 24 ،30 ، 36، 42 ، 48 ، 54 ، 60) ، ومن أمثلة عبارات هذا البعد [  أخبر الناس أننى مریض جسمى ولیس عقلى ، لا أبوح بمرضى النفسى للآخرین ، أحاول بکل الطرق أن اخفى عن الآخرین مرضى العقلى ]

وتکون الاستجابة على المقیاس وفقا لأربع مستویات (لا أوافق مطلقا "1" ، أوافق قلیلاً "2" ، أوافق کثیرا " 3 "، أوافق تماما " 4 " ) . وکذلک تتراوح الدرجة على کل بعد من الأبعاد من 10 – 40 درجة . والدرجة المرتفعة على أبعاد (الاغتراب ، التنمیط والتمییز ضد المرضى العقلیین ، الشعور بالدونیة والرفض ، الانسحاب الاجتماعى ، السریة وإخفاء المرض )  تعنى زیادة درجات الوصمة الذاتیة ، أما الدرجة المرتفعة على بعد مقاومة الوصمة تعنى قدرة الفرد الإیجابیة على مواجهة الوصمة الاجتماعیة وضغوطها ، ولذلک سوف یتم التعامل مع أبعاد المقیاس ولیس مع الدرجة الکلیة للمقیاس.

ثبات وصدق المقیاس

بعد تعریب المقیاس وتعریف کل بعد على حدة ووضع المفردات التى تقیسه قامت الباحثة بعرض المقیاس على مجموعة من أساتذة علم النفس بکلیة الآداب جامعة الزقازیق وأساتذة الصحة النفسیة بکلیة التربیة جامعة الزقازیق وبنها (ن=10)، وتم التعدیل فى صیاغة بعض العبارات تمهیدا لتطبیق المقیاس على عینة الثبات والصدق ، ثم قامت الباحثة بتطبیق المقیاس على عدد ( ن = 50) من مرضى الفصام بمستشفى الخانکة للصحة النفسیة .

(أ) صدق المقیاس :

تم التحقق من صدق المقیاس عن طریق صدق المحکمین ، الصدق الظاهرى ، الصدق التلازمى .

1- صدق المحکمین : حیث تم عرض المقیاس على عدد (5) من أساتذة علم النفس بکلیة الآداب جامعة الزقازیق ، (5) من أساتذة الصحة النفسیة بکلیتى التربیة جامعة الزقازیق وبنها من قسم الصحة النفسیة ، وترتب على هذا النوع من الصدق أن تم تعدیل فى صیاغة بعض العبارات وحذف بعض العبارات وإضافة عبارات  أخرى ؛ وقد بلغ معامل الاتفاق بین المحکمین 91% على عبارات المقیاس .

2- الصدق الظاهرى : حیث تم التحقق من وضوح العبارات والتعلیمات على عینة  الثبات والصدق .

3- الصدق التلازمى : حیث تم التحقق من صدق المقیاس من خلال تطبیقه مع مقیاس الاتجاه نحو المرض العقلى (عبد اللطیف خلیفة ، 1998)  ، وهو مقیاس یتمتع بثبات وصدق مرتفع، وحسبت معاملات الارتباط بین المقیاسین فبلغت (ر = 0.75) وهو ارتباط دال إحصائیا عند مستوى 0.01  ؛ مما یدل على صدق المقیاس .

(ب) ثبات المقیاس : تم التحقق من ثبات المقیاس من خلال ( إعادة التطبیق ، التجزئة النصفیة ، الاتساق الداخلى ، ألفا کرونباخ ).

1- إعادة التطبیق : قامت الباحثة بتطبیق المقیاس على عینة الثبات والصدق ؛ وبعد مضى أسبوعین تمت إعادة التطبیق مرة ثانیة على العینة نفسها ؛ وبحساب معامل الارتباط بین درجات العینة فى التطبیقین بلغ (ر = 0.79 ) وهو معامل ارتباط دال إحصائیا عند مستوى (0.01) ، مما یدل على أن المقیاس یتمتع بدرجة عالیة من الثبات.

2- طریقة التجزئة النصفیة :  قامت الباحثة بحساب الثبات عن طریق التجزئة  النصفیة ،وذلک بتجزئة المقیاس جزأین ( فردى ، زوجى ) ؛ وتم حساب معامل الارتباط بین درجات النصفین فبلغ قیمته (0.45) وهو معامل ارتباط دال عند مستوى ( 0.01) .

3-  الاتساق الداخلى : حیث تم حساب معامل الارتباط بین درجة کل مفردة ودرجة البعد الذى تنتمى إلیه، کما تم حساب الارتباط بین درجة کل بعد والدرجة الکلیة للمقیاس ، کما یتضح من الجدولین الآتیین :

جدول (1)

الارتباط بین درجات کل مفردة من المفردات ودرجة البعد فى مقیاس الوصمة

 

** مستوى الدلالة   0.01         ،     *  مستوى الدلالة   0.05

     یتضح من الجدول السابق (1) وجود ارتباط کل عبارة بالبعد الذى تنتمى إلیه وکانت معاملات الارتباط دالة عند مستوى 0.01 ، مما یدل على التجانس الداخلى للمقیاس.

جدول (2)

معاملات ارتباط أبعاد مقیاس الوصمة الذاتیة والدرجة الکلیة للمقیاس

یتضح من الجدول السابق (2) ارتباط أبعاد الوصمة الذاتیة بالدرجة الکلیة للمقیاس ؛ مما یدل على التجانس الداخلى للمقیاس .

4- معامل ألفا کرونباخ :

تم حساب معامل ثبات المقیاس أیضا باستخدام معامل ألفا کرونباخ ؛ ویشیر ارتفاع معامل ألفا إلى أن مفردات المقیاس الواحد تعبر عن مضمون واحد ؛ ویوضح جدول (3) معاملات الثبات باستخدام معامل ألفا کرونباخ للأبعاد الفرعیة .

جدول (3)

معاملات الثبات باستخدام معادلة ألفا کرونباخ للأبعاد الفرعیة لمقیاس الوصمة الذاتیة

ویتضح من الجدول السابق أن الثبات بمعامل ألفا کرونباخ تراوح ما بین      (0.63 -0.81) ، وهى معاملات تتراوح ما بین معاملات متوسطة ومرتفعة وتعبر عن تجانس الأداء على بنود الاختبار .

3- مقیاس روزنبرج لتقدیر الذات : Rosenberg' Self-esteem scale

وهى أداة أعدتها ممدوحة سلامة (1991) عن مقیاس روزنبرج لتقدیر الذات، وهى أداة سریعة وسهلة التطبیق ، والأداة تعطى تقدیراً لمدى تقییم الفرد لذاته بشکل عام، وتتکون من عشرة عبارات یحدد المستجیب مدى انطباق کل منها علیه وفقاً لأربعة مستویات ، وتتراوح الدرجة عن کل عبارة ما بین درجة وأربعة درجات ، ویتراوح المجموع الکلى للدرجات ما بین عشرة درجات وأربعین درجة . وعبارات المقیاس صیغت خمسة منها بشکل إیجابى (أشعر أنى إنسان له أهمیته وقیمته ، أشعر أن لى عدة صفات طیبة، یمکننى أن أقوم بأشیاء بنفسى بنفس إجادة الآخرین لها .... )،  کما صیغت الخمس عبارات الأخرى بشکل سلبى ( عموما أشعر بانى فاشل ، أشعر أنى لیس لدى الکثیر مما یدعو للفخر ، أعتقد أنى لا یرجى منى نفعا على  الإطلاق.... إلخ) ، ویمکن تصحیح جمیع عبارات المقیاس فى الاتجاه السلبى بحیث تعکس الدرجات تقییما سلبیاً للذات ورؤیة للنقائص ونقاط الضعف والفشل ، کما یمکن أن تصحح جمیع العبارات فى الاتجاه الإیجابى بحیث تعکس الدرجات تقدیراً إیجابیاً للذات ( فى الدراسة الحالیة صححت العبارات فى اتجاه التقدیر الإیجابى للذات ). وقد تم حساب ثبات الأداء وصدقه على بیانات عینة مکونة من 97 طالباً وطالبة بکلیة الآداب جامعة الزقازیق ( 50 ذکور، 47 إناث ) تراوحت أعمارهم ما بین 18 إلى25 عاماً بمتوسط عمرى وانحراف معیارى قدرهما 21.2 + 2.1 عاما (على التوالى) ، وقد تم حساب معامل ألفا لبیانات العینة وبلغت قیمته 0.86 . تم أیضاً حساب الصدق التلازمى للأداة الحالیة مع مقاییس أخرى لتقدیر الذات، فکان معامل الارتباط بین الدرجات على الأداة الحالیة والدرجات على مقیاس کوبر سمیث إعداد  لیلى عبد الحمید عبد الحافظ  (1984) ر=-0.66  ( حیث تعکس الدرجة على الأداة الحالیة تقدیراً سلبیا للذات ، بینما تعکس الدرجة على المحک المستخدم تقدیراً إیجابیاً للذات ). کما کان معامل الارتباط بین درجاتها والدرجات على مقیاس تقییم الذات – وهو أحد المقاییس الفرعیة فى استبیان تقدیر الشخصیة إعداد:  ممدوحة سلامة (1989) هو ر = 0.72.

4- مقیاس الاستبصار لدى المرضى العقلیین :

تم استخدام مقیاس الاستبصار المعرفى لـ أرون بیک The Beck Cognitive Insight Scale  وتعریب الباحثة ، والمقیاس هو أداة للتقریر الذاتى یقیس مدى وعى المریض العقلى بالأعراض المرضیة  وإدراکه لطبیعة المرض وأنه بالالتزام بالبرنامج العلاجى سیصل إلى الشفاء ویتکون من (15) عبارة ، وینطوى على عبارات الاستبصار وهى (1 ، 3 ، 4 ، 5 ، 6 ، 8 ، 12 ،14 ، 15 ) وعبارات نقص الاستبصار وهى    (2 ، 7 ، 9 ، 10 ،11 ، 13) ، وقد طبق بیک وزملاؤه هذا المقیاس على المرضى العقلیین الذین یتم علاجهم فى مرکز بیک للعلاج المعرفى ، ویتم حساب درجة الاستبصار کما یأتى :

• یتم جمع درجة الاستبصار الذى یشتمل على العبارات (1، 3، 4 ، 5 ، 6 ، 8 ، 12 ، 14 ، 15 ) ، ثم یطرح من المجموع عبارات نقص الاستبصار وهى                 (2 ، 7 ، 9 ، 10 ،11 ،13 ) . لیکون الناتج هو درجة استبصار المریض .

ویتم الإجابة على کل مفردة من مفردات المقیاس على النحو الآتى :           (لا أوافق مطلقا "صفر " ، أوافق قلیلاً "1" ، أوافق کثیرا "2 " ، أوافق تماما " 3 " ) .

وقد قامت الباحثة بالتحقق من ثبات المقیاس وصدقه على العینة نفسها التى تم فیها التحقق من ثبات المقیاس وصدق إدراک الوصمة الذاتیة المستخدم فى الدراسة الحالیة وذلک على عینة من مرضى الفصام من مستشفى الخانکة للصحة النفسیة ( ن = 50 )   وقد قامت الباحثة بترجمة عبارات المقیاس ، وللتحقق من الثبات والصدق قامت الباحثة     بما یلى :

أ – صدق المقیاس :

تم التحقق من صدق المقیاس عن طریق صدق المحکمین ، والصدق الظاهرى ، والصدق التلازمى .

صدق المحکمین : حیث قامت الباحثة بعد ترجمة العبارات بعرض الأصل والترجمة على عدد (2) من أساتذة قسم اللغة الانجلیزیة بکلیة الآداب للتحقق من مدى مطابقة الترجمة العربیة للأصل الإنجلیزی .

وقد أشار المحکمان بإجراء بعض التعدیلات البسیطة على الصیاغة اللغویة ، وبعد ذلک تم عرض المقیاس على عدد (10) من أساتذة علم النفس والصحة النفسیة بکلیتى الآداب والتربیة جامعة الزقازیق ، وترتب على صدق المحکمین أن تم تعدیل صیاغة بعض العبارات .

ب- الصدق الظاهرى :

حیث تم التحقق من وضوح العبارات والتعلیمات على عینة الثبات والصدق .

جـ - الصدق التلازمى :

حیث تم التحقق من صدق المقیاس عن طریق تطبیقه مع مقیاس تقییم الاستبصار النسخة الموسعة إعداد کمب ودیفید (Kemp and David , 1996) ، وقامت بترجمته للغة العربیة د. مروة عبد الجواد موسى (Mousa, 2010) ، وهدفه تقییم الاستبصار لدى المرضى النفسیین . والمقیاس یتمتع بثبات وصدق مرتفع وتم استخدامه(فى دراسة هویدا احمد معوض 2016).

وقد تم حساب معامل ارتباط بین المقیاس الحالى ومقیاس کمب ودیفید فبلغت قیمة معامل الارتباط ر 0.81 ، مما یدل على صدق المقیاس الحالى .

أما ثبات المقیاس فتم حسابه من خلال (إعادة التطبیق ، التجزئة النصفیة ، الاتساق الداخلى ) .

1- إعادة التطبیق :

قامت الباحثة بتطبیق المقیاس على عینة الثبات والصدق ؛ وبعد مضى أسبوعین أعادت التطبیق مرة ثانیة على العینة نفسها ؛ وبحساب معامل الارتباط بین درجات العینة فى التطبیقین بلغ (ر = 0.79 ) وهو معامل ارتباط دال إحصائیا عند مستوى (0.01) مما یدل على أن المقیاس یتمتع بدرجة  عالیة من الثبات .

2- طریقة التجزئة النصفیة :

قامت الباحثة بحساب الثبات عن طریق التجزئة  النصفیة ،وذلک بتجزئة المقیاس جزأین ( فردى ، زوجى ) ؛ وتم حساب معامل الارتباط بین درجات النصفین فبلغ قیمته (0.54) وهو معامل ارتباط دال عند مستوى ( 0.01) .

3- الاتساق الداخلى :

حیث تم حساب معامل الارتباط بین درجة کل مفردة ودرجة البعد الذى تنتمى إلیه،  کما یتضح من الجدول الآتى :

جدول (4)

الارتباط بین درجات کل مفردة من المفردات والدرجة الکلیة فى مقیاس الاستبصار

** مستوى الدلالة  0.01             *  مستوى الدلالة 0.05

یتضح من الجدول السابق ارتباط مفردات مقیاس الاستبصار بالدرجة الکلیة للمقیاس مما یدل على التجانس الداخلى للمقیاس .

الأسالیب الإحصائیة

تم استخدام معامل الارتباط البسیط بطریقة بیرسون للتحقق من فروض الدراسة وهى العلاقة بین الوصمة وتقدیر الذات وبین الوصمة والاستبصار .

الفرض الأول :

 یوجد ارتباط سالب دال إحصائیا بین أبعاد الوصمة الذاتیة                   (" الشعور بالاغتراب ، التنمیط والتمییز ، الشعور بالدونیة والرفض – الانسحاب الاجتماعى ، السریة وإخفاء المرض ، مقاومة الوصمة ") وبین تقدیر الذات الإیجابى لدى عینة من مرضى الفصام .

وللتحقق من صحة الفرض الأول قامت الباحثة بحساب معامل الارتباط البسیط لبیرسون ین أبعاد الوصمة الذاتیة وتقدیر الذات الإیجابى ، کما یتضح من الجدول الآتى:

جدول ( 5  )

معامل الارتباط بین أبعاد الوصمة الذاتیة وبین تقدیر الذات الإیجابى

** دال عند مستوى 0.01          * دال عند مستوى0.05

من الجدول السابق رقم (  5  ) یتضح وجود ارتباط سالب بین تقدیر الذات الإیجابى وبین أبعاد الوصمة الذاتیة ( الشعور بالاغتراب ، التنمیط والتمییز ، الشعور بالدونیة والرفض ، السریة وإخفاء المرض ). ووجود ارتباط موجب بین تقدیر الذات الإیجابى ومقاومة الوصمة .

وتؤید نتیجة الفرض الأول ما سبق أن ذهبت إلیه دراسة ناتالى بونفین (Bonfine , 2-13) من أن تقدیر الذات ینبع من مصدرین : المصدر الأول تقدیر الفرد لذاته من إنجازاته ونجاحاته وتقدیر الآخرین للفرد ، وأن قبول الفرد لذاته مرتبط إلى حد کبیر بقبول الآخرین له ، ومن ثم فإن الوصمة العامة أو الاجتماعیة تقلل من شعور المریض العقلى بالقیمة والتمکن والتحکم ، وتقلل من شعوره بالقیمة والثقة .

وتشیر ناتالى بونفین أیضًا إلى مقاومة الوصمة الذاتیة تعتمد على مصادر اجتماعیة ونفسیة مثل الرعایة الصحیة ، المساندة الاجتماعیة ، الدخل ، دعم منظمات المجتمع المدنى ، المستوى المرتفع من التعلیم ، تقدیر الذات ، فهذه المتغیرات تقوى من شعور المریض بالتحکم وتقلل من ضغوط ووصمة المرض العقلى علیه .

کما تشیر دراسة ستانر (Stainer, 2014 : 10) إلى أن تقدیر الذات هو أهم متغیرات الشخصیة على الإطلاق ، وهو القیمة الرئیسة فى کل الثقافات ؛ فتقدیر الذات المرتفع هو ما یعیننا على مواجهة الأزمات والمشکلات ، بل إن تقدیر الذات أهم المتغیرات النفسیة والاجتماعیة التى تساعد على مواجهة ضغوط الحیاة ، وهو سبب النجاح فى الدراسة والعمل والعلاقات والتفاؤل بشأن المستقبل .

فتقدیر الذات یمنح الفرد الشعور بالقیمة والاحترام والتمکن والکفایة الشخصیة والاجتماعیة والاستقلالیة وتحمل المسئولیة والتحدى ، ومن ثم فإن الأشخاص ذوى تقدیر الذات المرتفع یبدون قلقا واکتئابا وخجلاً ، أقل فى مواجهة وصمة المرض العقلى ، بل إن تقدیر الذات المرتفع هو عامل وقایة أو حصانة ضد التأثر بالضغوط المرتبطة بالوصمة الاجتماعیة ، فکلما ارتفع تقدیر الذات قل تأثیر الوصمة الاجتماعیة على الفرد المصاب بمرض عقلى أو نفسى.

وکلما انخفض تقدیر الذات زاد شعور الفرد بالفشل والیأس ونقص الفعالیة ؛ ومن ثم فإنه یتأثر بالمتغیرات الخارجیة وینسب الفشل فى مواجهة ضغوط الحیاة إلى ذاته ومن ثم یتأثر بالوصمة الاجتماعیة العامة .

ویشیر کوراجون (Cor igan , 2004) إلى أن تقدیر الذات یعمل باعتباره متغیراً وسیطاً بین استدخال الوصمة الاجتماعیة وإدراک الوصمة الذاتیة ؛ فالوصمة بما تتضمنه من مشاعر الاغتراب والدونیة والشعور بالذنب والخجل والخزى والعار تتوقف على مدى إدراک الفرد لمخاطر الوصمة وقدرته على استخدام متغیرات نفسیة واجتماعیة ، وأهمها على الإطلاق تقدیر الذات والمساندة الاجتماعیة ، ومن ثم فإن تقدیر الذات قد یتأثر أو لا یتأثر بالوصمة الاجتماعیة طبقا لآلیات المواجهة الذاتیة لضغوط الوصمة .

ومن ناحیة أخرى فإن تأثیر الوصمة یتوقف على مدى قابلیة الفرد للتأثر بآراء الآخرین وقابلیته للانجراح منهم ؛ فالوصمة الاجتماعیة تحرک المشاعر السلبیة فى البدایة تجاه الآخرین، والتى تتمثل فى الغضب والعداء تجاه المجتمع ، ولکنها تتسلل تدریجیا داخل الفرد لتتحول إلى الغضب والعداء تجاه الذات ، وهذا ما تمثله المشاعر الاکتئابیة وانخفاض تقدیر الذات .(رشا الدیدى ، ومریم صالح ، 2015)

ویرى ستیفن (Stphen , 2011)أن الوصمة الذاتیة ترتبط سلبیًا بجودة الحیاة والفعالیة و تقدیر الذات ، وترتبط إیجابیا بأعراض القلق والاکتئاب والمیل للانتحار ، کما یشیر ستیفن  إلى أن الوصمة الذاتیة والوصمة الاجتماعیة هما أکبر ضغط یواجه المریض العقلى وأسرته .

ویرى بیک وآخرون (Beck , et al., 2009) أن الوصمة الذاتیة یسبقها ویصاحبها مجموعة من المعتقدات التى تقلل من قیمة الذات لدى المریض العقلى مثل (المریض العقلى فاشل ومیئوس منه ) ( المریض العقلى ضعیف ولا یرجى منه نفعا ) (المریض العقلى یفتقر إلى القوة والإرادة ) ، ومثل هذه المعتقدات والأفکار السلبیة تؤدى إلى الشعور بالخجل والخزى والعار وانخفاض تقدیر الذات وزیادة مشاعر الاکتئاب .

ویتسائل کندرا (Kendra , 2013) عن طبیعة العلاقة بین تقدیر الذات وبین الوصمة الذاتیة ، فهل تقدیر الذات یؤدى إلى الوصمة أم أن الوصمة تقلل من الشعور بتقدیر  الذات ، ویرى کندرا أن العلاقة بینهما دائریة ومتبادلة بمعنى أن الأعراض المرضیة ترتبط بالوصمة التى بدورها تؤدى إلى انخفاض تقدیر الذات الذى یؤدى بدوره إلى المبالغة Over perceive  فى إدراک الوصمة الذاتیة ، کما أن هناک متغیرات نفسیة قد تدعم العلاقة بین الوصمة الذاتیة والتقدیر السلبى للذات مثل نظریة العزوAttribution Theory   ؛ إذ أن المرضى العقلیین الذى یعزون الأحداث السلبیة والأعراض المرضیة إلى مصادر ذاتیة مثل قدراتهم المحدودة وفشلهم المتکرر فإن أعراض الوصمة تزداد لدیهم وتؤدى إلى شعورهم بالخجل والخزى ، کما یزداد لدیهم الشعور بعدم القیمة لعدم قدرتهم على مواجهة ضغوط الحیاة وعزو الفشل دائما لأنفسهم والتأثیر بشدة لمواجهة نظرة المجتمع فیهم ؛ فتمییز المجتمع ضدهم ، ونبذه لهم والتحقیر من شأنهم وعزلهم وإبعادهم وحرمانهم من معظم حقوقهم یجعلهم یستدخلون تلک الصفات فینسبون الفشل إلى ذواتهم وأنهم سبب ما یحدث لهم ، ومن ثم یزداد الشعور بالوصمة ، کما یزداد انخفاض تقدیر الذات لدیهم .

ویشیر لانین وآخرون (Lannin et al., 2014) إلى أن الوصمة الاجتماعیة الذاتیة والوصمة الذاتیة یقللان من الشعور بالقیمة لدى الفرد ولکن إذا کان تقدیر الذات مرتفعا فإن الفصامى قد لا یتأثر کثیرا بالوصمة الاجتماعیة ، ومن ثم فإنه قد تقل لدیه أعراض الوصمة الذاتیة .

الفرض الثانى :

 یوجد ارتباط سالب دال إحصائیا بین أبعاد الوصمة الذاتیة  (" الشعور بالاغتراب ، التنمیط والتمییز ، الشعور بالدونیة والرفض – الانسحاب الاجتماعى ، السریة وإخفاء المرض ) وبین الاستبصار ، کما یوجد ارتباط موجب بین مقاومة الوصمة والاستبصار  وذلک  لدى أفراد العینة من مرضى الفصام  .

وللتحقق من صحة هذا الفرض قامت الباحثة بحساب معامل الارتباط البسیط (بطریقة بیرسون ) لأفراد العینة (ن = 91) على مقیاس الوصمة الذاتیة ودرجاتهم على مقیاس الاستبصار ، کما یتضح من الجدول التالى :

جدول (  6  )

معامل الارتباط البسیط (بطریقة بیرسون ) بین أبعاد الوصمة الذاتیة والاستبصار لأفراد العینة (ن = 91)

** دال عند مستوى 0.01          * دال عند مستوى0.05

یتضح من الجدول السابق وجود ارتباط سالب بین الاستبصار وأبعاد الوصمة الذاتیة (الشعور بالاغتراب ، الشعور بالدونیة والرفض ، الانسحاب )  وجود ارتباط موجب دال إحصائیا بین مقاومة الوصمة والاستبصار .

وتتفق هذه النتیجة مع ما ذهبت إلیه دراسة روسمان وآخرین            (Roseman et al., 2008 : 760 -765) من أن ارتفاع الاستبصار یرتبط بالوعى بالأعراض المرضیة وأهمیة العلاج والالتزام بالبرنامج العلاجى الطبى والنفسى والمداومة على الأدویة وجلسات العلاج النفسى الفردى والجماعى ، والقدرة على مواجهة الضغوط المرتبطة بالأمراض العقلیة مثل (نقص الدخل ، الاقامة فى المستشفى       وسخریة الآخرین بسبب طبیعة المرض ) ویرتبط الاستبصار کذلک بالقدرة على التحدى ومقاومة أعراض الوصمة وعدم التأثر کثیرا بالوصمة الاجتماعیة . فى حین أن نقص الاستبصار قد ارتبط بزیادة وشدة الأعراض المرضیة فى الفصام وزیادة الشعور بالوصمة          الاجتماعیة والذاتیة .

وأشارت دراسة هویدا أحمد ( 2016)  إلى أن الاستبصار یتزاید باستمرار التزام مریض الفصام بالعلاج النفسى والدوائى؛ إذ توصلت دراستها إلى أن جوانب الاستبصار وفقا للمقیاس المستخدم فى دراستهما وهى ( الوعى بوجود المرض العقلى ، إدراک العواطف النفسیة والاجتماعیة للمریض العقلى ، إدراک الحاجة لتلقى العلاج والاستمرار فیه ، التعرف على الأعراض المرضیة ) قد تحسنت بالاستمرار فى العلاج والالتزام به.

کما تتفق نتائج الفرض الثانى مع ما سبق أن أشار إلیه بوشى وآخرون (Buchy et al., 2009)من أن الاستبصار یرتبط بتناقص الوصمة الذاتیة والاجتماعیة وتناقص الأعراض المرضیة ، وبدون الاستبصار لن یستطیع المریض أن یدرک أعراضه المرضیة أو یعیها ، ولن یستطیع التحکم فیها .

وهذا ما أشارت إلیه أیضا دراسة  منتز وآخرین (Mintz et al., 2004)من أن الاستبصار یتضمن وعى المریض بأن لدیه مرض عقلى ووعیه کذلک بالنواتج الاجتماعیة المرتبطة بالمرض العقلى مثل ( سخریة الآخرین ، تناقص العلاقات وتدهورها ، الحرمان من بعض المزایا فى العمل أو السکن ... إلخ )  وکذلک إدراکه لحاجته إلى العلاج والالتزام بالبرنامج العلاجى الدوائى والنفسى ، وکل هذه الجوانب تزید من قدرة المریض على التحکم فى الأعراض والشفاء منها .

ویشیر حاسونوآخرون  (Hasson et al., 2006) إلى أن الاستبصار هو خطوة مهمة للشفاء والتأهل ؛ بل هو مفتاح الشفاء والتغلب على المشاعر السلبیة الاجتماعیة والذاتیة الناتجة عن الإصابة بالمرض العقلى ، بل ویساعد الاستبصار المریض العقلى على مقاومة ضغوط الوصمة الاجتماعیة.

تعلیق على النتائج :

أشارت نتائج الدراسة إلى :

-      وجود ارتباط سالب بین تقدیر الذات الإیجابى وبین أبعاد الوصمة الذاتیة (الشعور بالاغتراب عن المجتمع ، التنمیط والتمییز ضد المرضى العقلیین ، الشعور بالدونیة والرفض ، الانسحاب الاجتماعى ).

-      وجود ارتباط موجب دال إحصائیا بین تقدیر الذات الإیجابى وبین مقاومة الوصمة الذاتیة ، مما یشیر إلى دور تقدیر الذات فى مقاومة الضغوط المرتبطة بالوصمة الذاتیة وإلى دوره کأحد متغیرات الشخصیة فى التقلیل من الشعور بالاغتراب والدونیة والرفض والتنمیط الناتج عن الإصابة بالفصام؛ إذ أن الشعور بالقیمة و الثقة والکفایة الشخصیة والاجتماعیة هى ما یعیننا عند مواجهة المشکلات ؛ فما یساعد المریض على مواجهة الضغوط المرتبطة بالوصمة الذاتیة ، هو شعوره بالقیمة .

-      أن أبعاد الوصمة الذاتیة ترتبط سلبیا بالاستبصار ، بمعنى أن الاستبصار بالمرض العقلى وأبعاده الاجتماعیة ونواتجه وإدراک أهمیة البدء فى العلاج والاستمرار فى البرنامج العلاجى یساعد على سرعة الشفاء ، لا سیما إذا تزامن مع الاستبصار الشعور بالقیمة والقدرة على مقاومة الوصمة الذاتیة.

أوجه الاستفادة من الدراسة الحالیة :

أشارت  النتائج إلى أن أبعاد الوصمة الذاتیة ترتبط بتقدیر الذات المنخفض  ونقص الاستبصار . وقد أشارت الدراسات فى مجال الوصمة الذاتیة والاجتماعیة   Jones and Corrigan , 2014 : 9 – 34) ) إلى الدور المباشر لإدراک الوصمة الاجتماعیة وتحولها إلى وصمة ذاتیة تدفع المصابین بالفصام وأسرهم إلى عدم الافصاح عن المرض خشیة أن ینالهم الوصم والعار ؛ وهذا ما قد یؤدى إلى تأخر طلب العلاج وإلى زیادة الأعراض المرضیة .

وعلیه فإن غیاب برامج متخصصة للتعامل مع حالات الوصم على المستوى المجتمعى والمؤسسات العلاجیة من شأنه أن یفاقم المشکلة ولا یعمل على تیسیر العملیة العلاجیة ، وقد یکون انخفاض مستوى الوصم عاملاً حاسماً فى التحسن العلاجى وهو ما قد یحتاج إلى توعیة نفسیة واجتماعیة لقبول المریض العقلى مما یساعد على التعجیل بعلاجه .(رشا الدیدى ومریم صالح ، 2015) .

ولذلک توصى الدراسة الحالیة بما یأتى :

1-  العمل على وضع برامج إرشادیة لرفع تقدیر الذات والشعور بالکفایة الذاتیة والشخصیة وزیادة الاستبصار للشباب والمراهقین فى مواجهة الضغوط وللمرضى العقلیین لمواجهة الضغوط  المرتبطة بالوصمة .

2-  إجراء اختبارات نفسیة فى المرحلة الابتدائیة والإعدادیة والثانویة لاکتشاف الأطفال والمراهقین المعرضین لاحتمالیة الإصابة بالفصام وعمل وقایة لهم واتخاذ ما یلزم من علاج للفرد أو علاج للأسرة أو تعدیل للبیئة التى یعیش فیها الطفل والمراهق .

3-  وجود برامج متخصصة على المستوى القومى للتعامل مع الوصم على المستوى المجتمعى والمؤسسات العلاجیة .

4-  وضع برامج إعلامیة لتحسین الصورة الذهنیة للمریض العقلى وعدم السخریة منه أو من الطبیب النفسى والمعالج النفسى ، وعمل برامج تستهدف تقویة الصحة النفسیة وتقدیم صورة حقیقیة للأمراض النفسیة و العقلیة ؛ لأن الوصمة تؤدى إلى حرمان آلاف المرضى من تلقى العلاج مما یزید من شدة المرض لدیهم .

5-  توجیه البحوث فى المستقبل وکذلک التدخلات العلاجیة والوقائیة لمساعدة الأشخاص المصابین بالفصام للتغلب على معتقداتهم السلبیة وتدعیم قدرتهم على مواجهة الضغوط.

6-  إتاحة الفرصة للتثقف النفسى لمرضى الفصام للترکیز على الاستبصار والشعور بالقیمة .

7-  یجب أن نرفع من شأن أهمیة العلاج النفسى للمرضى وذویهم حیث أنه  یساعد فى تعلیم المرضى وذویهم وتغییر الصورة الذهنیة السلبیة عن المرض العقلى والنفسى ویساعد على الاستبصار ویقلل من الأعراض المرضیة.

8-  تأهیل المجتمع والأسر لتقبل المریض النفسى وإدماجه فى المجتمع مرة ثانیة للتقلیل من الانتکاسة .

9-  التدخلات لمکافحة وصمة العلاج النفسى والطب النفسى وتحسین معرفة الناس بالاضطرابات النفسیة والوقایة منها ودور المعالج النفسى والطبیب النفسى فى التعامل معها .

بحوث مقترحة :

فى ضوء الدراسة الحالیة أمکن استنباط بعض البحوث المقترحة کما یأتى :

1-  إدراک الوصمة الذاتیة وعلاقتها بالمیل للانتحار لدى مرضى الفصام .

2-  برنامج معرفى سلوکى للتغلب على المعتقدات المرتبطة بالوصمة الذاتیة لدى مرضى الفصام .

3-  برنامج معرفى سلوکى لرفع الاستبصار لدى مرضى الفصام .

4-  برنامج تدریبى لرفع مستوى الصمود الأسرى للتغلب على الوصمة الذاتیة والاجتماعیة لدى أسر الفصامیین .

 

Article View: 6,250

PDF Download: 1,489